FMC : 10 points clésPrise en charge d'un incidentalome surrénalien

L'incidence des incidentalomes surrénaliens a été multipliée par 10 depuis vingt ans du fait de l'augmentation de la réalisation d'imageries abdominales. Elle augmente avec l'âge, et est estimée à 3 % chez les plus de 50 ans, 10 % chez les plus de 80 ans.

Les deux questions à résoudre devant la découverte d'une masse surrénalienne sont : est-elle bénigne ou maligne ? Sécrète-t-elle des hormones (fonctionnelle/non fonctionnelle) ?

Une prise en charge pluridisciplinaire spécialisée (endocrinologue, chirurgien endocrinien, radiologue) est recommandée en cas d'image non typique de bénignité à l'imagerie, d'hypersécrétion hormonale, d'indication opératoire formelle, de croissance tumorale prouvée.

Le risque de malignité d'une masse surrénalienne est évalué grâce à l'imagerie. La réalisation d'un TDM sans injection, qui permet de calculer la densité spontanée (DS) en unité Hounsfield (UH), est recommandée en première intention devant un incidentalome surrénalien. En cas de contre-indication, une IRM sera réalisée, avec recherche d'une chute en opposition de phase en faveur d'une lésion bénigne.

Un nodule sera considéré bénin (adénome) s'il est homogène et si sa densité spontanée est inférieure à 10 UH. Aucun suivi d'imagerie, dans ce cas, n'est recommandé.
En cas de nodule de taille inférieure à 4 cm, homogène, dont la densité spontanée est située entre 11 et 20 UH, et dont le bilan sécrétoire est négatif, une seconde imagerie est recommandée immédiatement (TDM injecté, IRM ou 18-FDG TEP-TDM) pour ne pas proposer de surveillance si rassurante, sinon un suivi à un an par TDM sans injection ou IRM est recommandé.
En cas de nodule de moins de 4 cm et hétérogène ou de densité spontanée de plus de 20 UH, le risque de malignité est élevé, le dossier doit être présenté en réunion pluridisciplinaire. Une chirurgie immédiate sera discutée, après avoir réalisé un complément d'imagerie (TDM thoracique et/ou 18-FDG TEP-TDM). En l'absence de chirurgie, une surveillance d'imagerie à six mois est recommandée.

En cas de masse surrénalienne n'entrant pas dans ces critères (≥ 4 cm et DS entre 11 et 20 UH ; < 4 cm et UH > 20 UH ; < 4 cm et hétérogène), une approche individuelle après discussion en réunion pluridisciplinaire sera proposée. Des examens d'imagerie complémentaires seront réalisés, et si la masse est jugée indéterminée, les imageries de surveillance seront renouvelées à six mois. Une chirurgie sera envisagée si son plus grand diamètre progresse de plus de 20 %.

Traitement chirurgical :
- En cas de lésion surrénalienne bénigne en radiologie (avec sécrétion hormonale), une chirurgie mini-invasive (coelioscopique) est recommandée.
- En cas de lésion surrénalienne suspecte de malignité inférieure à 6 cm, sans aspect d'envahissement local, une chirurgie mini-invasive peut être pratiquée dans un centre expert.
- En cas de signes d'envahissement local ou de lésion suspecte de malignité de plus de 6 cm, une chirurgie d'exérèse par laparotomie dans un centre expert est recommandée.

Tout patient opéré de la surrénale devra avoir au préalable un test de freination minute et, s'il est pathologique, être supplémenté en glucocorticoïdes à des doses périopératoires, puis suivi par un endocrinologue jusqu'à récupération de l'axe corticotrope hypothalamo-hypophysaire.