FMC : 10 points clésInsomnie chronique : à ne pas banaliser

Selon les critères internationaux, l’insomnie se définit par une insuffisance de sommeil en quantité ou en qualité, dans des conditions environnementales normales. En pratique, elle se traduit par des difficultés d’endormissement, des éveils nocturnes ou un réveil précoce (90 minutes avant le réveil souhaité). Il en résulte une sensation de non-récupération et un fonctionnement diurne difficile.

L’insomnie chronique doit être distinguée des troubles transitoires liés au stress ou aux changements de rythme de vie. L’insomnie devient chronique quand elle survient plus de trois fois par semaine depuis plus de trois mois. Elle est sous-tendue par un facteur favorisant (susceptibilité génétique), un facteur précipitant (incident de vie, surmenage...) et un facteur d’entretien (mauvaises habitudes mises en place pour contrer l’insomnie, anxiété anticipatoire de la nuit, automédication inadaptée...). Cette distinction transitoire/chronique guide le choix entre une réassurance simple ou une démarche diagnostique plus approfondie. Les conséquences d’un trouble installé sont une qualité de vie dégradée et l’aggravation de maladies associées (dépression, diabète de type 2, douleurs chroniques).

Le médecin traitant doit évaluer l’hygiène de sommeil et les erreurs progressivement installées. Sont à proscrire : irrégularité des heures de coucher et de lever, siestes prolongées ou après 16 h, chambre surchauffée, temps passé au lit ou même dans la chambre hors sommeil, écrans tardifs (« couvre-feu digital » une heure avant de s’endormir nécessaire), activités physiques le soir, consommation de caféine, d’alcool ou de nicotine en fin de journée, dîners trop copieux...

Des pathologies comme le RGO, les douleurs chroniques, les troubles urinaires ou respiratoires peuvent expliquer une insomnie secondaire. Ces causes doivent être traitées en parallèle. Certains traitements (corticoïdes, bêtabloquants, ISRS, diurétiques) peuvent aussi perturber le sommeil.
Anxiété et dépression sont fréquemment associées. Le dépistage est essentiel.

Le syndrome d’apnées du sommeil doit être suspecté chez les patients gros ronfleurs, somnolents à chaque occasion (transports en commun, télévision...), céphalalgiques le matin, d’autant plus s’ils sont hypertendus ou obèses. Le syndrome des jambes sans repos, souvent ignoré, se manifeste par des sensations désagréables des jambes le soir, soulagées par le mouvement.

Le traitement de première ligne comprend les mesures non médicamenteuses. L’agenda du sommeil sur deux à quatre semaines aide à objectiver le trouble et à corriger les mauvaises habitudes. On privilégie une bonne exposition à la lumière et de l’exercice physique en début de journée. On met en place un rituel apaisant et constant et un « couvre-feu digital » d’une heure avant le coucher.

En cas d’échec des TCC ou d’insomnie sévère, un traitement peut être envisagé pour une durée brève (2 à 3 semaines) ou ponctuelle (2 ou 3 jours par semaine au maximum). Benzodiazépines et Z-drugs exposent à des risques de dépendance. Les antihistaminiques ont parfois une bonne efficacité. La mélatonine LP peut être utilisée après 55 ans ou en cas de dérégulation circadienne. Certains antidépresseurs sédatifs à faible dose sont utiles et sans dépendance, notamment en cas de trouble anxieux ou dépressif associé. Des molécules inhibant la voie de l’hypocrétine/orexine impliquée dans l’éveil sont commercialisées depuis peu en France, avec moins d’effets indésirables que les thérapeutiques précédentes et a priori sans dépendance (suvorexant, almorexant, daridorexant).

La maladie insomniaque est encore à l’étude. Un hyper-éveil des personnes concernées, avec une activité accrue de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien impliquée dans la réponse au stress, serait incriminé. Cet hyper-éveil est favorisé par une diminution de l’activité des neurones Gabaergiques inhibiteurs de l’activité cérébrale, et le sommeil lent de ces patients reste majoritairement au stade léger.
Ces dysfonctionnements seraient par ailleurs responsables d’une moins bonne régulation des émotions, qui accentueraient les troubles du sommeil à long terme.