ESC 2017: HTA, de nouvelles données sur les mécanismes de résistance

De nouvelles techniques pourraient améliorer les effets de la dénervation rénale dans les HTA résistantes.

Si certaines études ont au depart été très favorables à la denervation rénale dans les HTA résistantes, depuis “des essais contrôlés contre denervation fictive, comme Symplicity HTN-3, ont échoué à mettre en évidence une reduction significative de la pression artérielle”, a admis le Pr Michael Böhm (Homburg, Allemagne), qui est l’un des specialistes reconnus de cette méthode thérapeutique. “Une méta-analyse récente de 10 essais cliniques a aussi conclu à l’absence d’efficacité supplémentaire de la dénervation sur le traitement médicamenteux”, a expliqué le Pr G. de Simone (Naples). “Et, un essai ouvert multicentrique prospectif entrepris, chez 106 patients durant 2 ans, a même suggéré que l’addition de spironolactone pourrait donner des résultats supérieurs à la dénervation en termes de chute tensionnelle”, a-t-il ajouté.  Pourtant, dans le même temps, les résultats à 3 mois d’une nouvelle étude allemande randomisée contre dénervation fictive, menée par l’équipe du Pr Böhm, Spyral HTN-Off Med, favorisent l’utilisation de la denervation*. Chez ces 80 patients avec une HTA non controlée, naïfs de traitement ou ne recevant plus de traitement anti-hypertenseur depuis au moins 4 semaines, la dénervation a été suivie en 3 mois, d’une baisse de 10 mm Hg de la pression artérielle systolique (PAS) au cabinet et de - 5,3 mm Hg de la pression artérielle diastolique (PAD) (p = 0,0004 et p = 0,0002). La reduction tensionnelle observée après dénervation fictive était, en revanche, non statistiquement significative (- 2,3 mmHg pour la PAS, et - 0,3 mmHg pour la PAD), par rapport aux chiffres tensionnels de base. Les résultats obtenus en MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle) allaient dans le même sens. Pourquoi ces discordances ? Les médecins allemands pensent que l’efficacité de la dénervation, dans ce nouvel essai, serait liée non seulement au fait que les patients ne recevaient pas initialement de medicaments anti-hypertenseurs, mais aussi à l’emploi d’une nouvelle technique de traitement permettant de dénerver en totalité l’artère rénale et ses branches. Fait important, en dépit de ce geste plus complet, aucun événement secondaire grave n’a été déploré dans cette série.     Sel, spironolactone et HTA résistantes Dans un autre registre, une nouvelle analyse de l’étude Pathway-2 permet de mieux comprendre le mécanisme d’action de la spironolactone dans les HTA résistantes. Après des études assez complexes avec mesure du rendement cardiaque, de la résistance vasculaire…, les auteurs concluent qu’un diurétique comme l’amiloride peut, en fait, avoir la même efficacité anti-tensionnelle que la spironolactone dans ces HTA. “La spironolactone comme l’amiloride induisent une baisse tensionnelle en empêchant la rétention de sel, induite par l’aldostérone”, a expliqué le Dr Bryan Williams (Londres). Si des techniques récentes comme la dénervation ne convainquent pas toujours, certains vieux medicaments semblent donc avoir encore de l’avenir dans l’hypertension artérielle!