Congrès français de rhumatologie : une actualisation des recommandations sur la polyarthrite rhumatoïde

La SFR a actualisé en 2018 ses recommandations de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR), les précédentes datant de 2014. Or, depuis cette date, des recommandations de l’European League Against Rheumatism (Eular) ont été publiées et les inhibiteurs de Janus kinases (JAK) sont apparus. "Les objectifs sont d’obtenir une rémission clinique persistante, ou au minimum une faible activité de la maladie dans des PR anciennes, sévères, avec des comorbidités. Le diagnostic devra avoir idéalement été confirmé dans les 6 semaines par la clinique et les examens biologiques (VS, CRP, anticorps anti-protéines citrullinées ou ACPA, facteurs rhumatoïdes), et la radiographie et éventuellement l’échographie. L’activité de la maladie sera évaluée tous les 1 à 3 mois, grâce à des critères composites validés comme le DAS28 ; le retentissement fonctionnel sera apprécié au moins 1 fois par an. Le traitement sera ajusté en l’absence d’amélioration à 3 mois et de non atteinte de l’objectif thérapeutique à 6 mois", a expliqué le Dr Claire Daien (CHU de Montpellier). Le méthotrexate demeure le traitement de fond recommandé en 1^e ligne, éventuellement en association aux corticoïdes, la posologie initiale devant être d’au minimum 10 mg par semaine (et la dose optimale de 15 à 30 mg/semaine). En cas de contre-indication ou d’intolérance, on pourra utiliser léflunomide ou sulfasalazine. En 2^e ligne, en l’absence de facteurs de mauvais pronostic, les possibilités consistent soit à modifier ce traitement de fond, soit à associer ces molécules. En cas de facteurs de mauvais pronostic (images d’érosions, présence d’un facteur rhumatoïde ou d’ACPA…), une thérapeutique ciblée sera ajoutée au méthotrexate. Les recommandations de la SFR mettent sur le même plan toutes les thérapeutiques ciblées, qu’elles soient synthétiques comme les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baracitinib) ou biologiques (anti-TNF originaux ou biosimilaires, anti-IL6, abatacept) en réservant toutefois le rituximab à des situations particulières. En effet, ont souligné les Drs Claire Daien et Charlotte Hua (CHU de Nîmes), "les comparaisons face-face suggèrent que les traitements biologiques sont relativement équivalents entre eux, lorsqu’ils sont utilisés avec le méthotrexate". Quant aux inhibiteurs de JAK, les données d’efficacité les concernant ont été jugées convaincantes. L’activité du tofacitinib en association au méthotrexate apparaît similaire à celle de l’adalimumab dans l’étude ORAL Strategy ; et l’efficacité du baracitinib semble supérieure à cet anti-TNF dans l’étude RA-Beam. En outre, les données de tolérance sont pour l’instant rassurantes. Le texte insiste sur l’importance de prévenir et dépister les facteurs de risque (cardiovasculaire notamment) et les comorbidités (ostéoporose, atteintes pulmonaires, digestives…), avec prise en charge multidisciplinaire et conseils d’hygiène de vie (activité physique, alimentation équilibrée sans régime restrictif qui pourrait être dangereux…), mise à jour des vaccinations…