Syndrome d’apnées du sommeil : à qui et comment proposer une orthèse d’avancée mandibulaire ?

  Aujourd’hui, environ 20 000 orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) sont posées chaque année (contre plus d’1 million de traitements par pression positive continue, PPC). Leurs mécanismes d’action reposent, dans le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), sur des modifications anatomiques : ouverture latérale de l’oropharynx, augmentation de l’espace rétro-basilingual, mais aussi sur une augmentation de l’activité du muscle génioglosse, a expliqué le Dr Laurent Yona (Hôpital Bicêtre, le Kremlin-Bicêtre, 94).  Ces orthèses sont souvent critiquées car elles sont moins efficaces que la PPC au vu des enregistrements polysomnographiques. Mais, leurs effets sont comparables sur les symptômes et elles sont mieux acceptées et tolérées que la PPC par les patients avec une meilleure observance, a fait remarquer le Dr Yona. Elles sont actuellement remboursées chez les patients présentant au moins trois des symptômes suivants : somnolence diurne, fatigue diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensations d’étouffements, nycturie, céphalées matinales avec en polygraphie ou en polysomnographie un index d’apnées-hypopnées (IAH) compris entre 15 et 30 en l’absence de gravité. On peut aussi les proposer à des patients avec une indication à la PPC, mais ne la tolérant pas ou la refusant, si l’IAH est supérieur à 30 ou compris entre 15 et 30 mais alors associé à plus de 10 micro-éveils par heure ou à des comorbidités.   Des précautions à prendre Le Dr Nathalie Aisenberg (Pavillons-sous-Bois, 93) a insisté sur la nécessité de réaliser un bilan préthérapeutique : état de l’articulation temporo-mandibulaire, notamment pour vérifier la capacité d’avancer la mandibule, bilan bucco-dentaire avec panoramique dentaire par le dentiste pour vérifier l’absence de contre-indication (dents permettant le support des crochets, parodonte sans résorption osseuse importante car sinon l’orthèse pourrait mobiliser les dents). « En cas de ronflement sans apnée (IAH < 15/h), ou en traitement d’appoint quand la PPC est inutilisable (voyages), ou si le matériel doit être immédiatement disponible, on pourra proposer une orthèse de type Oniris ou, de préférence, BluePro », a expliqué le Dr Françoise Durand (Levallois-Perret, 92). Chez les patients apnéiques, on proposera en priorité une orthèse sur mesure. Certaines, comme l’orthèse Narval (76 % des patients français) offrent l’avantage d’être peu encombrantes et titrables par le patient. D’autres, comme l’orthèse Somnovent (19 % des patients) peuvent être posées chez des patients partiellement édentés ou, comme l’orthèse AMO (qui se fixe avec des élastiques), en cas de problème parodontal. Le patient, qui doit mettre son orthèse une demi-heure avant le coucher, peut ressentir un inconfort provisoire (sécheresse buccale ou hypersalivation, gêne à la mastication, et surtout ressentir des modifications de l’occlusion au réveil...). « Mais, les abandons de traitement sont rares », a indiqué le Dr Durand. Lors de la pose, l’avancée mandibulaire est habituellement réglée à environ 60 % de l’avancée maximale.  La titration sera débutée, 1 à 4 semaines après par le praticien (ou pour les prothèses Narval par le patient) jusqu’à disparition des signes cliniques d’apnée tant que la tolérance est maintenue (pas de douleurs). L’efficacité devra être vérifiée dans les 3 mois : réduction de moitié de l’IAH ou IAH inférieur à 10/h sur un enregistrement.  Les patients doivent être suivis tous les 6 mois par un odontologiste, car la pose d’une OAM peut entraîner des modifications dentaires (inclinaison des incisives...)