Dysfonction érectile : quelles options thérapeutiques ?

La dysfonction érectile (DE) est un sujet encore tabou, souvent difficile à aborder en consultation. Pourtant, le panel des traitements s’est largement étoffé au cours de ces 10 dernières années, comme l’a rappelé le Dr Antoine Faix (Centre d’urologie du Polygone, Montpellier) lors d’une session de JNMG (Paris La Défense 30 septembre -1er octobre 2021) consacrée à ce thème.  

La prise en charge thérapeutique doit être inclue dans une démarche globale nécessitant d’expliquer au patient la physiopathologie de l’érection, de tenir compte de l’aspect psychologique (anxiété de performance) lié à ce trouble, et de sensibiliser à l’importance d’une bonne hygiène de vie : alimentation équilibrée, sevrage du tabac et d’éventuelles autres substances addictives, lutte contre la sédentarité. Il faut aussi rechercher la présence de médicaments pouvant induire cette DE. 

Les traitements sont de 3 types : les médicaments par voie orale, les traitements locaux, et les  traitements non pharmacologiques. Les médicaments ont constitués principalement des inhibiteurs de phosphodiestérase-5 (IPDE-5), au nombre de 4 (sildénafil, tadalafil, vardénafil, avanafil), non remboursés par l’Assurance Maladie. Leur efficacité varie de 65 à 85%. Aucun essai comparatif ne permet d’affirmer la supériorité d’une molécule sur une autre. En conséquence, le critère de choix à retenir sera la préférence du patient et/ou de son couple, après information (délai et durée d’action, mode de prise, autres pathologies et vulnérabilités, fréquence et intensité des effets secondaires éventuels, habitudes du couple et rythme d’activité sexuelle). Le dosage le plus élevé est souvent nécessaire ; mais il faut être vigilant en cas de prise concomitante d’un traitement agissant sur le cytochrome P450, ou en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère). En outre, certains médicaments contre-indiquent leur utilisation : dérivés nitrés, donneurs de NO, ainsi que la prise de poppers. 

En cas de déficit androgénique, la prise en charge se fera par un spécialiste. L’association de testostérone à la prescription d’IPDE-5 peut améliorer la réceptivité aux IPDE-5 dans 33 à 100 % des cas. 

Concernant les traitement locaux, l’alprostadil topique, une prostaglandine E1 (PGE1), est conditionné sous forme de gel, dans une seringue à usage unique. Le patient doit être formé à son application qui se fait au contact du méat urétral et idéalement dans la partie distale de l’urètre. L’effet sur l’érection est obtenue en moyenne après 5-30 minutes, et rarement après 60 minutes. Il peut être remboursé dans certains indications. Son taux de satisfaction est élevé, de 74 à 83%. Les effets secondaires sont locaux et transitoires 

Cette molécule peut aussi être administré par injections intracaverneuses, avec une bonne efficacité sur la rigidité et la satisfaction sexuelle. Ils doivent être proposés en deuxième ligne. Les effets indésirables sont des douleurs, surtout en début de traitement, un hématome une fibrose localisée, des érections prolongées (voire un priapisme), … La aussi, l’éducation thérapeutique du patient est fondamentale. Une ou plusieurs injections tests au cabinet sont indispensables.  

Parmi les autres dispositifs, non pharmacologiques, on trouve la pompe à dépression ou vacuum (efficacité e 40 à 80%), et les implants péniens (en cas d’échec ou d’intolérance aux autres traitements).