La place de l’urologue dans la prise en charge de l’endométriose

L’urologue est au premier chef concerné par l’endométriose, depuis le dépistage quand les premiers signes sont urologiques, et jusqu’à la gestion des séquelles urinaires éventuelles des traitements. Plus de 10 % des femmes en âge de procréer ont effectivement une endométriose, caractérisée par la présence de tissu endométrial (cellules glandulaires et stromales) en dehors de l’utérus, dans la cavité abdominale. Si elle est parfois une découverte de hasard à l’occasion d’un bilan d’infertilité, elle est le plus souvent symptomatique, associant à des degrés divers selon les organes touchés (colon, rectum, muscles, vagin, urètre, vessie, etc.) douleurs pelviennes, saignements, troubles sexuels, digestifs… et urinaires. Elle peut être de trois types : superficielle, intéresser l’ovaire uniquement (endométriome) ou infiltrer les tissus en profondeur, l’utérus étant au cœur du pelvis. Par ailleurs, l’intensité des symptômes, y compris urinaires, n’est pas corrélée à la sévérité de l’endométriose. « S’agissant de l’arbre urinaire, relève le Pr Jean-Nicolas Cornu, responsable du Comité d’Urologie et de Pelvipérinéologie de la Femme (CUROPF) à l’AFU, chirurgien urologue au CHU de Rouen, peuvent coexister à des degrés divers des troubles de remplissage (urgences et pollakiuries) et/ou de vidange (ressentie comme capricieuse ou incomplète) de la vessie et des douleurs  liés à une infiltration des tissus accompagnée d’un syndrome irritatif, à des lésions sur les uretères et/ou une inflammation “de continuité“ encore mal comprise, les organes communiquant par des messages neurologiques projetés. L’utérus et la vessie ont des racines nerveuses communes et la souffrance du premier déclencher des messages nociceptifs à destination du cerveau, mais aussi de la seconde via des neurones partagés et perturber son fonctionnement. Une femme sur 2 souffrant d’une endométriose sévère rapporte simultanément des troubles urinaires. Cette même logique d’interactions explique les troubles digestifs, vessie et rectum empruntant les mêmes voies. « Ainsi, au stade du diagnostic, s’il n’a pas été posé auparavant sur des signes évocateurs d’ordre gynécologique, précise le Pr Xavier Gamé, Comité de Neuro-Urologie de l’AFU, chirurgien urologue au CHU Rangueil de Toulouse, une endométriose, que l’on sait être la première cause de douleurs pelviennes chroniques chez la femme, doit être évoquée sur des signes urinaires parfois déroutants ; une IRM pelvienne permet alors d’écarter une atteinte de la vessie ou à l’inverse d’objectiver des nodules. Une cicatrice de la vessie qui pérennise la symptomatologie (des troubles de stockage) pourrait être une explication d’une hyperactivité vésicale, à explorer.

Enfin, en post-opératoire, l’urologue peut proposer des solutions pour minimiser les possibles dommages collatéraux, trop fréquents (dans un cas sur 10 des milliers de femmes opérées chaque année), en particulier si la patiente n’a pas été vue en pré-opératoire par l’urologue, une consultation qui devrait être systématique lorsque des nodules sont localisés sur l’appareil urinaire et ce, même si l’intervention est plus volontiers du ressort du chirurgien gynécologue (idéalement à 4 mains avec l’urologue). Cette visite pré-opératoire, bilan urodynamique à l’appui, est d’autant bienvenue qu’elle permet d’évaluer les troubles urinaires pré-existants à l’intervention de manière à ne pas les attribuer à mauvais escient à la chirurgie… Et il insiste : « la prise en charge est nécessairement multidisciplinaire, associant gynécologue et urologue certes, mais encore algologue, gastro-entérologue, kinésithérapeute, etc. ». Enfin, l’urologue peut rassurer a priori ou a postériori sur les modalités de prise en charge des séquelles urinaires (médicaments per os, instillations vésicales, stimulation du nerf tibial postérieur, toxine botulique, neuromodulation sacrée, etc.).