FMC : 10 points clésRhinite allergique : un diagnostic indispensable

Une composante héréditaire importante est retrouvée dans l'asthme et les maladies allergiques : la présence de cas similaires dans la famille renforce nettement la probabilité diagnostique. Lorsque les deux parents sont allergiques, le risque pour l'enfant de développer une pathologie allergique atteint environ 70 %.

La RA est souvent associée à d'autres morbidités, comme la conjonctivite allergique, et est un facteur de risque d'asthme. Un tiers des patients porteurs de RA présentent un asthme associé. En cas de RA persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : un avis spécialisé pneumologique et éventuellement ORL peut être nécessaire.

Le diagnostic n'est possible que grâce à un interrogatoire minutieux précisant les circonstances de survenue des symptômes. Les principaux sont les éternuements, l'obstruction nasale, le prurit nasal, la rhinorrhée claire, l'hyposmie ou des pesanteurs faciales. Dans ce contexte, on ne retrouve pas d'anosmie, de douleurs fortes ou de cacosmie. Des symptômes généraux non spécifiques (asthénie, troubles du sommeil et baisse de la concentration) doivent être recherchés pour évaluer l'impact de la RA sur la qualité de vie.

Il est néanmoins nécessaire d'éliminer d'autres diagnostics. La présence d'anosmie franche, de douleurs intenses ou de cacosmie orientent plutôt vers une pathologie ORL non allergique (infection, sinusite, polypose). Les rhinites inflammatoires non allergiques éosinophiliques (Nares) peuvent mimer une RA avec éternuements mais sans mécanisme IgE-médié, et doivent être évoquées en cas d'endoscopie normale et de tests allergologiques négatifs. Enfin, il ne faut pas oublier la rhinite médicamenteuse pouvant être provoquée par certains antihypertenseurs.

L'évaluation de la sévérité de la maladie est impérative et permet de poser l'indication thérapeutique. Elle repose sur une échelle visuelle analogique (EVA). Une RA est considérée comme sévère en cas d'EVA supérieure à 5 et est considérée comme légère ou contrôlée en cas d'EVA inférieure à 5. La classification Aria permet de distinguer les RA légères et modérées/sévères en tenant compte également des composantes intermittentes ou persistantes. Cette classification a pour but d'orienter la thérapeutique.

Les allergènes responsables sont identifiés par une enquête sur l'environnement domestique et professionnel. Les tests cutanés allergéniques, ou prick tests, doivent être réalisés en première intention dans tout bilan étiologique de rhinite présumée allergique. Un dosage des IgE spécifiques n'est recommandé que dans les cas suivants : quantifier avec précision la réactivité IgE, discordance entre l'histoire clinique et les pricks tests. La réalisation de tests multialléergéniques type Phadiatop permet de dépister les allergies respiratoires avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité. Le dosage de tests multialléergéniques Trophatop n'est pas indiqué dans l'exploration d'une RA.

Le traitement doit associer :
- l'éviction des allergènes (en particulier acariens et moisissures) et des irritants non spécifiques (tabac et composés organiques volatils) ;
- en cas de rhinite allergique saisonnière : soit une combinaison de corticostéroïdes intranasaux et d'un antihistaminique oral de deuxième génération, soit des corticostéroïdes intranasaux seuls ;
- en cas de rhinite allergique perannuelle : les corticostéroïdes intranasaux seuls ou une combinaison d'un corticostéroïde intranasal et d'un antihistaminique intranasal sont recommandés plutôt qu'une combinaison corticostéroïde intranasal et antihistaminique oral de deuxième génération.

En cas d'échec des traitements, il est recommandé de :
- vérifier la bonne prescription et l'observance du traitement ;
- proposer une immunothérapie spécifique en cas de mauvais contrôle par le traitement pharmacologique ou d'effets secondaires majeurs.