"Ça a été fait dans la douleur" : le président des Entreprises de télémédecine revient sur l'interdiction des frais "coupe-file" facturés aux patients

Egora.fr : Comment les entreprises de télémédecine du LET ont réagi face à l'interdiction des frais "coupe-file" et à l'ultimatum posé par la ministre de la Santé ? 

Jean-Pascal Piermé : Il faut d'abord revenir un peu sur le contexte. Avec la mise en place du statut de société de téléconsultation, on savait qu'il y avait des frais dits "accessoires" autorisés dans le décret. Historiquement, chaque société avait son modèle. Sur les 15 qui sont aujourd'hui adhérentes du LET, 7 sociétés de téléconsultation sont agréées. Parmi elles, 4 facturaient un supplément pour un accès rapide. C'est un sujet ancien.  

"Zone grise" 

Dans le domaine de la télésanté, il y a un tas de sujets qui se situent dans une zone grise, c'est-à-dire qu'ils ne sont pas interdits, mais pas autorisés en tant que tel non plus. Le système de santé a été fondé sur un modèle physique. Nous sommes donc tombés sur de nombreux problèmes qui n'avaient pas été imaginés en passant au 100% numérique. Il y a eu besoin d'énormément d'adaptation de l'ensemble du corpus réglementaire. 

Au mois de novembre de l'année dernière, des discussions ont été entamées avec la DGOS sur cette question des frais. La DGOS a voulu s'interroger sur la question du droit ou non de facturer ces frais "coupe-file". Nous avons mené des travaux avec toutes les sociétés de téléconsultation, y compris celles qui n'étaient pas au LET, du mois de janvier au mois de juin. Il y a eu plusieurs réunions. Fin juillet, j'ai reçu un mail de la part de la DGOS m'informant qu'un arbitrage avait été rendu et qu'il avait été décidé de ne plus accepter la facturation des frais "coupe-file". Deux jours plus tard, j'ai reçu un SMS du cabinet de la ministre, avec un courrier en signature à la ministre. J'ai bien entendu retranscrit ce message à l'ensemble des sociétés du LET mais j'avais rappelé à la DGOS et au cabinet que réglementairement, chacune des sociétés devait être informée personnellement. Fin septembre, on a vu dans la presse qu'un courrier aurait été envoyé par la ministre. Personne n'a rien reçu. 

"Mise en œuvre brutale et rapide" 

Nous avions donc connaissance de la décision de la ministre et nous l'avons respectée, mais nous demandions un délai d'adaptation. Le vrai sujet de crispation est venu de là. Changer un modèle économique du jour au lendemain, ça n'est jamais facile. Cela vient même modifier des aspects très techniques comme des codes par exemple. Les sociétés demandaient un délai de six mois à un an pour s'adapter. On espérait au moins pouvoir aller jusqu'en janvier mais ça été le 1er octobre, alors que les lettres sont arrivées le 28 ou le 29 septembre. Ça a été fait dans la douleur. Nous n'avons pas contesté le fond mais la forme de cette décision de mise en œuvre aussi brutale et rapide.

Vous comprenez donc l'argument selon lequel ces suppléments remettaient en cause l'égalité d'accès aux soins ? 

Revenons aussi sur le fond. Ces coupe-files n'interdisaient à personne d'avoir une téléconsultation. Elles permettaient simplement d'en avoir une plus vite. 

Historiquement, c'est également lié à un modèle économique. Les sociétés de téléconsultation sont en secteur 1. Tous les libéraux installés en secteur 1 perçoivent des subventions de leur caisse primaire d'assurance maladie à hauteur de la moitié de leurs charges sociales. Les centres de santé ont ce qu'on appelle la subvention "Teulade" qui permet de prendre en charge une partie des charges des médecins et des professionnels de santé.  

Lors de la mise en place des sociétés de consultation, il n'y a pas eu ces subventions. L'idée a été de dire "vous avez les frais accessoires et donc vous pouvez mettre du reste à charge sur les patients". Il n'y a jamais eu de papier officiel, mais ça a été dit lors des discussions. En gros, on nous a dit : "Faites preuve d'imagination dans vos modèles économiques", de manière à compenser l'absence de subvention. Chaque société a donc créé son propre modèle économique.  

ces frais représentaient à la louche entre 5 et 10 % du chiffre d'affaires des sociétés

Nous avons appris que la suppression des frais coupe-files était également liée à l'apparition, notamment à Paris, de centres de santé, qui développaient ce modèle sur des volumes beaucoup plus importants que les sociétés de téléconsultation.

Quelle part du chiffre d'affaires ces frais "accessoires" ou "coupe-files" représentent-ils pour vos entreprises ? 

Déjà nous facturons 25 euros la téléconsultation, et non pas 30 comme c'est le cas pour les médecins libéraux installés. Certaines sociétés ont plus ou moins développé ces frais accessoires. Et chacune avait des tarifs différents, entre 5 et 7€, le plus souvent. Donc je pense que ces frais représentaient à la louche entre 5 et 10 % du chiffre d'affaires des sociétés. C'est pour ça qu'elles se sont vite alignées et qu'aujourd'hui elles cherchent à développer des logiques de parcours de soins avec éventuellement de la coordination qu'elles facturent aux patients. 

Aujourd'hui, toutes les sociétés du LET sont donc en conformité ? 

Normalement, oui, je n'ai pas été vérifier, mais toutes m'ont dit qu'elles se sont mises en conformité. Les quatre entreprises concernées étaient Qare, Livi, Tessan et Médecin Direct. 

Les frais de "parcours" sont les nouveaux frais additionnels des sociétés de téléconsultation ?  

Oui c'est souvent de la coordination. Le fait, par exemple, de mettre à disposition un espace numérique de coordination entre des professionnels de santé. Certaines sociétés téléconsultations ont réussi sur certains parcours à ce que les complémentaires santé puissent prendre en charge. Et quand ce n'est pas le cas, c'est à la charge du patient.  

J'ajoute d'ailleurs qu'au LET, toute téléconsultation aboutit à un compte-rendu, si le patient ne s'y oppose pas. Ce compte-rendu est envoyé au médecin traitant dans Mon Espace santé, ce qui fait que le généraliste derrière sait que son patient, pour de multiples raisons, est allé chercher une consultation dans une société de téléconsultation. C'est obligatoire et c'est important dans le cadre de la continuité des soins. J'insiste sur le fait que la société de téléconsultation vient en complément des parcours présentiels. C'est vraiment le socle du LET. 

Aujourd'hui bon nombre de sociétés de téléconsultation orientent donc leur croissance vers les parcours de soins, en travaillant notamment avec des CPTS, avec des établissements de santé médico-sociaux, ou encore des Ehpad… Elles s'orientent aussi vers la gestion des conduites addictives, les parcours obésité… dans lesquels il y a des restes à charge. 

Quel est le principal combat du LET aujourd'hui ?  

Notre combat, c'est que les médecins puissent pratiquer plus que 20 % en télésanté. C'est un combat important parce qu'en fait il y a plein de situations, que ce soit pour des médecins retraités ou pour d'autres, où on amène réellement du temps médical qui ne serait pas mis autrement sur le système de santé.  

Nous souhaitons avoir des modèles qui sortent de la fragmentation dans laquelle on est. Aujourd'hui, il y a la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance… Les parcours sont diablement compliqués pour les patients et pour les professionnels. Il faudrait donc essayer de les rendre lisibles dans des logiques de parcours de soins. 

"Sortir de la logique palliative" 

Aujourd'hui, la télésanté est dans une logique un peu palliative liée au covid, et nous voulons en sortir. L'idée était de dire que la télésanté est utile quand le présentiel ne fonctionne pas. Mais du coup, ce n'est pas vraiment rentré dans le système de santé. Et notre combat aujourd'hui, c'est que la télésanté rentre complètement dans le système. Nous souhaitons qu'il y ait des contractualisations entre des opérateurs nationaux de santé et les acteurs territoriaux. Ainsi, parcours par parcours, il n'y aura pas de débat sur ce qu'on peut, ou non facturer. 

Est-ce qu'aujourd'hui les entreprises de télémédecine sont rentables ?  

Aujourd'hui, chaque société de téléconsultation a comme objectif d'être à l'équilibre. Elles le sont, d'après ce qu'elles me disent. Il faut désormais qu'elles amortissent leur investissement historique. 

Les médecins sont de plus en plus nombreux à venir sur le marché du travail. Est-ce que cela va avoir un impact pour les entreprises télémédecine dans le bon ou dans le mauvais sens ?  

Là, on est sur un élément fondamental. Les généralistes aujourd'hui veulent rentrer de plus en plus dans une logique quasi salariée, même s'ils ont un statut libéral. Et surtout, ils veulent 2 ou 3 pratiques dans la même semaine. Ils peuvent faire 3 ou 4 jours au cabinet, un jour par semaine en téléconsultation et faire de la médecine esthétique le dernier jour par exemple. Ils veulent un multi-exercice. Quand on regarde en détail dans les sociétés de téléconsultation, tous les médecins ont une double ou une triple activité; 50% exercent à l'hôpital. 

Après je pense que la télésanté va beaucoup plus se développer dans le futur dans les spécialités que sur la médecine générale en tant que telle. On a besoin d'accès aux médecins spécialistes, aux dermatologues, ophtalmologues, cardiologues, pneumologues...

Quels sont les profils des médecins qui travaillent dans les entreprises du LET ?  

On a historiquement beaucoup de médecins retraités. Le reste, c'est beaucoup de généralistes qui travaillent dans les hôpitaux, dans des établissements médico-sociaux et ou en libéral. Ils font par exemple une journée par semaine de téléconsultation. Ça les intéresse parce que ça leur permet souvent de travailler chez eux, comme du télétravail.   

Plusieurs sociétés de téléconsultation permettent aussi d'avoir accès à des spécialistes très facilement, notamment via le tchat, ce qu'ils n'ont pas quand ils sont en cabinet. C'est intéressant, y compris sur leurs propres patients, ça permet de demander un avis à un collègue.  

Donc il y aura plus de médecins, mais il s'agit de praticiens qui s'installeront avec de la télésanté demain.  

A quoi ressemblera le marché de la télémédecine dans 5 ans ?  

Le secteur politique va jouer beaucoup. Selon qui sera élu, on peut se dire que ça sera la fin du libéral.  

Les hôpitaux parlent beaucoup de responsabilité populationnelle, qui équivaut à dire "comment je gère des parcours de soins avec les spécialistes de mes établissements". De leur côté, les spécialistes, pour citer Avenir Spé, veulent s'occuper des pathologies chroniques.  

Nous arrivons vraiment à l'idée de mettre en place des parcours. Je constate que les opérateurs qui font de la croissance en télésanté sont ceux qui se spécialisent dans tel et tel parcours. Ça permet d'avoir une communauté médicale qu'ils connaissent bien, et donc ils savent gérer les protocoles de coopération. Et souvent derrière, on va pouvoir en faire un marché. Au lieu d'être en B2C, c'est à dire de facturer directement à l'Assurance maladie, on va être de plus en plus dans une logique de B2B2C, c'est-à-dire que les sociétés de télésanté vont facturer, peut-être encore à l'Assurance maladie en direct, mais elles seront aussi partenaires des établissements de santé, des CPTS, ou des MSP dans l'organisation de la prise en charge.  

L'avenir, c'est donc d'être intégrés dans les parcours avec les organisations qui existent dans les territoires.