Erreur médicale : une femme reçoit 20 séances de radiothérapie sur le mauvais sein

L'erreur rare, mais grave, s'est produite à l’Institut de cancérologie de Bourgogne, à Dijon. Début 2023, après avoir subi une opération pour retirer sa tumeur, une femme atteinte d'un cancer du sein gauche débute des séances de radiothérapie. Sa première consultation a lieu le 24 janvier 2024, précise France 3. A l'issue de celle-ci, le médecin rédige immédiatement et manuellement une prescription médicale sur le dossier papier de la patiente. Mais le praticien se trompe : "dans la partie plan traitement", il inscrit qu'"un traitement [est] à réaliser sur le sein droit et, dans la partie diagnostic, un diagnostic [doit être fait] sur le sein gauche", explique l'Autorité de sûreté nucléaire, contactée par nos confrères. Cette erreur grave fausse alors la suite du traitement de sa patiente. 

Dans un rapport d'incident, publié le mercredi 10 avril, l'ASN explique, en effet, que cette "erreur" – dont elle a été informée le 27 mars dernier - a abouti "au contourage du sein droit au lieu du sein gauche" de la patiente. "[Cela] a conduit à réaliser la totalité du plan de traitement du mauvais côté, soit 20 séances et une dose totale délivrée de 50 Gy", développe l'ASN. 

Il aura fallu plus d'un mois pour que l'équipe médicale s'aperçoive de l'erreur. En effet, "les étapes ultérieures, y compris le contourage et les différentes validations, n’ont pas permis d’identifier cette erreur, qui n’a été détectée que lors de la consultation de suivi post-traitement", indique l'ASN, dans son rapport.  

Classé en incident de niveau 2 (sur 7) par l'autorité, cet "événement" est susceptible d'occasionner "une altération modérée d'un organe ou fonction" de la patiente. Selon le Dr Edouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l'institut de cancérologie de Dijon, cette dernière n'aurait toutefois "pas de séquelles". "Le traitement n'a pas généré d'effets secondaires, mis à part quelques effets cutanés de type rougeurs, mais qui se sont résorbées par la suite." 

Concernant une éventuelle propagation de la maladie dans le sein gauche de la patient – dont les cellules cancéreuses n'ont pas été traitées -, le médecin se veut aussi rassurant. "Les recommandations nationales sont de commencer les radiothérapies dans les trois mois post-opératoires. On a pris du retard, mais on reste dans le délai", indique le Dr Edouard Lagneau 

"Un nouveau plan de traitement lui a été proposé pour traiter le sein qui aurait dû l'être", conclut de son côté l'ASN, précisant qu'une "analyse des causes profondes de ces événements […] est en cours".  

[avec France 3]