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Aspirine en prévention primaire chez les diabétiques : des bénéfices absolus largement contrebalancés par le risque hémorragique

Le diabète est associé à une augmentation du risque d’événement cardiovasculaire.

L’utilisation de l’aspirine réduit le risque d’événement vasculaire mais augmente le risque de saignement. En 2009, une méta-analyse impliquant 95 000 patients dans 6 essais de prévention primaire a montré que l’utilisation de l’aspirine réduisait de 12 % le risque d’événement vasculaire grave mais qu’elle augmentait de 50 % le risque de saignement. Seuls 44 % des participants de cette grande méta-analyse étaient diabétiques. C’est ce qui a amené à mettre en place une vaste étude, l’étude ASCEND, où des patients diabétiques sans pathologie cardiovasculaire évidente au départ de l’étude ont été assignés à recevoir de manière randomisée soit de l’aspirine à la dose de 100 mg par jour, soit du placebo. Le critère d’évaluation principal était le 1er événement vasculaire grave (par exemple infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire ou décès de cause vasculaire, sauf hémorragie intracrânienne). Le critère d’évaluation principal en termes de tolérance était le 1er événement hémorragique grave, c’est-à-dire hémorragie intracrânienne, saignement oculaire altérant la vision, saignement gastro-intestinal ou autre hémorragie grave.

Un total de 15 480 participants a été randomisé. Au cours d’un suivi moyen de 7.4 années, des événements vasculaires graves sont survenus dans un pourcentage significativement inférieur des participants du groupe aspirine (658, soit 8.5 %) en comparaison du groupe placebo (743, soit 9.6 %), donnant un rapport des taux de survenue de 0.88 (IC 95 % = 0.79 à 0.97 ; p = 0.01). En revanche, les événements hémorragiques majeurs sont survenus chez 314 participants (4.1 %) du groupe aspirine et chez 245 (3.2 %) du groupe placebo, donnant un rapport des taux de survenue de 1.29 (1.09 à 1.52 ; p = 0.003), la plupart des saignements supplémentaires étant des saignements gastro-intestinaux ou autres extra-crâniens. Il n’y avait pas de différence significative entre le groupe aspirine et le groupe placebo en termes d’incidence du cancer gastro-intestinal (2 % dans chaque groupe) ou de survenue de tous les cancers (11.6 % dans chaque groupe). Un suivi à long terme de ces critères est prévu.

En conclusion, l’utilisation de l’aspirine prévient les événements vasculaires graves chez les diabétiques qui n’avaient pas de pathologie cardiovasculaire évidente au début de l’étude mais elle est aussi à l’origine d’épisodes hémorragiques majeurs. Les bénéfices absolus sont donc largement contre balancés par le risque hémorragique.

Sources : 
The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018 ; 379 : 1529-39.
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