L’information auprès des praticiens doit être améliorée, car la prescription de fentanyl d’action rapide ou transmuqueux ne respecte pas les indications dans 51 % des cas.
Les formes transmuqueuses de fentanyl ont pour indication exclusivement les accès douloureux paroxystiques des patients cancéreux adultes, recevant par ailleurs un traitement de fond opioïde. Pourtant, une étude conduite par l’Observatoire français des médicaments antalgiques au CHU de Clermont-Ferrand à partir du Système national des données de santé (SNDS) révèle, sur les 29.228 patients identifiés en 2017 comme ayant été traités par du fentanyl d’action rapide ou transmuqueux, que ces prescriptions concernaient des patients sans cancer dans 43,9 % des cas*. Dans 21,1 % des cas, l’administration de fentanyl avait aussi été effectuée sans traitement de fond opioïde (31 % des patients traités sans cancer, 12,9 % de ceux avec un cancer). En comparaison des patients avec un cancer, les patients non cancéreux étaient plus souvent de sexe féminin (64,5 % contre 46,6 %, p < 0,0001), et étaient plus âgés (en médiane 78 contre 67 ans, p < 0,0001) et plus fréquemment porteurs de comorbidités telles que diabète, insuffisance cardiaque, maladie d’Alzheimer ou autre démence (71,3 % contre 40,8 %, p < 0,0001). La posologie journalière de fentanyl était moins élevée en l’absence de cancer (495 contre 685 µg, p < 0,0001). La prescription avait le plus souvent été initiée par un médecin généraliste (dans plus de 9 cas sur 10 hors cancer et dans 2 cas sur 3 en présence d’un cancer).
Les motifs de prescription hors cancer ne sont pas connus et devront être identifiés. « Mais, on peut penser qu’en raison de sa rapidité d’action : 10 à 15 minutes, le fentanyl transmuqueux a pu être utilisé chez des patients pour réaliser des soins douloureux, comme ceux d’escarre », explique le Pr Nicolas Authier qui dirige le service de pharmacologie médicale et de médecine de la douleur au CHU de Clermont-Ferrand. « Il est possible aussi que ce traitement, qui est proposé sous différentes formes galéniques : spray nasal, comprimé sublingual, applicateur buccal… ait été préféré à des traitements antalgiques oraux chez des sujets âgés ayant des troubles de la déglutition. » De fait, une enquête effectuée auprès de 327 médecins généralistes et des internes de médecine générale avait repéré des situations cliniques motivant ces prescriptions de fentanyl comme effectivement des douleurs liées aux soins d’escarre et d’ulcères, mais aussi des crises drépanocytaires, des coliques néphrétiques. Ces administrations de fentanyl transmuqueux étaient aussi mises en place chez des patients douloureux avec un trouble de déglutition ou chez lesquels la pose d’une voie intraveineuse est difficile, des malades avec une insuffisance rénale.
« Il faudrait encadrer ces pratiques en cas de douleur aiguë et, soit demander aux laboratoires de faire des essais cliniques pour valider certaines indications comme celles de la douleur sévère liées aux soins, soit d’établir des recommandations de bonnes pratiques cliniques », considère le Pr Authier. Les praticiens devront en tout cas faire très attention au risque de surdosage, qui expose à la survenue d’un arrêt respiratoire.
Un risque de pharmacodépendance
Prescrire un tel traitement au long cours pour soulager des douleurs chroniques hors cancer, par exemple neuropathiques, rhumatologiques, est, par ailleurs, totalement contre-indiqué. « Car en premier lieu, le fentanyl transmuqueux ne sera pas...
durablement efficace sur ces douleurs chroniques», rappelle le Pr Authier. « Ce qui explique d’ailleurs pourquoi on ne doit le proposer qu’en plus d’un traitement de fond opioïde (par oxycodone, morphine …) pour soulager les accès paroxystiques des douleurs liées au cancer. » « Ensuite, ajoute le Pr Authier, on risque d’exposer les patients à un risque de pharmacodépendance avec développement de conduites addictives, et en cas de sevrage à des douleurs liées à l’effet de manque ». « Si jamais on prescrit un tel traitement durablement à des patients, il faudra en tout cas prévoir dès le départ comment l’arrêter, voire organiser des fenêtres thérapeutiques pour limiter l’installation d’une tolérance, et informer le patient des risques encourus », insiste le Pr Authier.
Les auteurs de l’étude clermontoise signalent en tout cas « qu’en 2016, chez les patients ayant bénéficié d’un remboursement de fentanyl transmuqueux, la prévalence des hospitalisations pour surdose en opioïdes a été de 0,48 % versus 0,01 % dans une population contrôle non traitée ».
Le Pr Authier admet que la situation n’est pas facile pour les médecins et les patients souffrant de douleur « car on manque d’antalgiques, mais on doit parfois dire non aux patients si le risque s’avère supérieur aux bénéfices ». « Il est indispensable, ajoute ce spécialiste, d’améliorer le parcours de soins ville-hôpital alors que la douleur chronique n’est pas rare puisqu’elle touche 20 à 25% des Français. « Ce qui pourrait passer par le développement d’outils d’e-santé à destination des patients et des médecins intégrant notamment des algorithmes décisionnels et des évaluations en vie réelle. »
Le Dr Authier déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.
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Jerry Tulassan
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