Pied diabétique : de nouvelles recommandations de la Spilf

Le diagnostic d’infection de la plaie est clinique, défini par la présence d’au moins deux signes parmi : œdème local ou induration ; érythème > 0,5 cm autour de la plaie ; sensibilité ou douleur locale ; augmentation de la chaleur locale ; présence de pus. Les auteurs de ce texte insistent sur la nécessité d’évaluer le stade de gravité de l’infection selon la classification établie par l’IWGDF : du grade 1 (non infecté) au grade 4 (infection sévère). Les prélèvements microbiologiques ne doivent être réalisés qu'en cas de signes cliniques évocateurs d'une infection (grade 2, 3 ou 4), avec hémocultures au grade 4. Le texte détaille les modalités et indications du diagnostic microbiologique et histologique. Concernant le traitement antibiotique, il est recommandé de débuter une antibiothérapie probabiliste dès lors que le diagnostic d’infection de la peau et des tissus mous est posé. En revanche, le traitement antibiotique local n’est pas recommandé, que ce soit en préventif ou en curatif. L'antibiothérapie empirique doit être choisie en fonction du grade d'infection IWGDF et de l’ancienneté de la plaie. Elle doit toujours cibler le staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (Sams), ainsi que les streptocoques en cas de plaie récente (inférieure à 4 semaines), mais aussi les entérobactéries et les anaérobies en cas de plaie chronique. "Il n’est pas recommandé d’utiliser, dans les formes non graves, une antibiothérapie active sur P. aeruginosa, le Sarm ou les entérocoques", précise la Spilf ; dans ce cas, un avis spécialisé est conseillé.  La réévaluation du patient doit être systématique et précoce (dès 48-72 heures). En cas d’échec, les causes doivent être recherchées (posologie inadaptée, défaut d’observance, intolérance, abcès profond, ischémie, absence de décharge de la plaie, …), avant tout élargissement du traitement antibiotique. La suspicion d'une ostéomyélite (plaie profonde et large, contact osseux, orteil "saucisse", os exposé, …) impose la réalisation d’une radiographie standard du pied en première intention et d’une biopsie osseuse. Le traitement repose sur des doses élevées d'antibiotiques lorsque l'ostéomyélite est confirmée. Le traitement chirurgical doit être réalisé en urgence en présence d’au moins un signe d’infection compliquée des tissus mous (abcès profond, nécrose extensive, gangrène, gaz sous cutané, syndrome de loge), qu’il y ait ou non une ostéite associée. Et il doit être discuté aux grade 3 ou 4, et en cas d’ostéite. Le texte détaille grâce à plusieurs arbres décisionnels les démarches thérapeutiques. Enfin, la surveillance doit se prolonger jusqu’à deux mois après la cicatrisation complète de la plaie. Mais aucun examen biologique ou d’imagerie n’est nécessaire en cas de bonne évolution clinique.