FMC : 10 points clésSevrage tabagique : les réflexes à avoir en consultation

La dépendance ne se résume pas au nombre de cigarettes. Un patient à dix cigarettes par jour qui fume dès le réveil peut être très dépendant. Le délai avant la première cigarette est particulièrement utile en pratique. Le test de Fagerström peut compléter l’évaluation. Il faut aussi rechercher anxiété, dépression, consommation d’alcool ou de cannabis et surtout comprendre pourquoi les tentatives précédentes ont échoué.

Il n’est pas nécessaire d’attendre que le patient soit parfaitement motivé. « Je voudrais arrêter, mais pas maintenant » est une situation quotidienne. Plutôt que d’insister, mieux vaut faire préciser ce que le patient gagnerait à arrêter et ce qui l’en empêche. Chez certains, commencer par réduire la consommation permet déjà d’avancer vers l’arrêt complet.

Les substituts nicotiniques restent le premier choix. Ils diminuent le manque et augmentent les chances de réussite de 50 à 70 %. Patchs, gommes, pastilles, inhaleurs ou sprays sont simples à prescrire et la plupart sont remboursés à 65 % sur ordonnance. Il ne faut donc pas hésiter à les proposer largement.

L’association patch + forme orale constitue souvent la meilleure stratégie. En pratique, le patch couvre les besoins de fond, et une forme rapide, gomme, pastille ou spray, gère les envies brutales de fumer. Le piège le plus fréquent reste le sous-dosage. Un patient qui reste irritable, qui présente un craving ou continue à fumer quelques cigarettes est probablement insuffisamment substitué.

Il est ensuite indispensable de revoir rapidement le patient. Un rendez-vous précoce permet de corriger le dosage, de gérer les effets indésirables et surtout de maintenir la dynamique. Le traitement peut être poursuivi plusieurs mois et diminué progressivement. Une cigarette fumée lors d’une soirée n’est pas forcément une rechute: mieux vaut comprendre pourquoi elle a été fumée que considérer le sevrage comme un échec.

La varénicline reste une option efficace, notamment chez les fumeurs fortement dépendants après échec d’une stratégie comprenant les substituts nicotiniques. La Haute Autorité de santé (HAS) la positionne en seconde intention, en particulier pour un score de Fagerström supérieur ou égal à 7.

La cigarette électronique n’est pas un médicament du sevrage et ne constitue pas en France un traitement de première intention. Mais si un patient a remplacé ses cigarettes par le vapotage, inutile de le culpabiliser, au risque de le voir refumer des cigarettes classiques. La priorité est l’arrêt de la cigarette fumée. En revanche, le double usage prolongé tabac-vapotage doit être évité.

L’arrêt se joue dans la durée. Stress, alcool, soirées, prise de poids ou entourage fumeur sont autant de situations à anticiper. Les rechutes sont fréquentes et ne doivent pas être vécues comme un échec définitif. Chaque tentative apporte une expérience utile pour la suivante. Tabac info service (39 89) et les consultations de tabacologie peuvent compléter notre accompagnement.