FMC : 10 points clésOnychomycose : prise en charge en médecine générale

Les onychomycoses peuvent être induites par différents champignons : dermatophytes, moisissures et levures. Les dermatophytes représentent plus de 80 % des onychomycoses où Trichophyton rubrum est responsable de 75 à 80 % des lésions.

La présentation clinique dépend du mode de pénétration du champignon dans l’appareil unguéal et de son évolution. La plus fréquente est l’onychomycose distolatérale sous-unguéale (85 % des cas). Elle s’accompagne d’une hyperkératose sous-unguéale et/ou d’une onycholyse associée à un ongle de couleur blanchâtre ou jaunâtre. Elle est presque toujours précédée d’une atteinte cutanée mycosique de la plante des pieds ou des espaces interdigitaux.

L’onychomycose superficielle se manifeste par des plages blanches crayeuses qui disparaissent au grattage ou à la curette. Elles se rencontre aux orteils. Trichophyton interdigitale est le pathogène le plus fréquemment rencontré.

Il est nécessaire d’obtenir une confirmation mycologique avant de débuter un traitement oral afin d’éviter de traiter des dystrophies unguéales non fongiques et d’améliorer le bon usage des antifongiques dans un contexte d’émergence de résistances. Attention cependant au risque de faux négatifs, de contamination et des difficultés d’interprétation de certaines moisissures non dermatophytiques. L’identification d’une moisissure à la culture doit toujours être confirmée par un deuxième prélèvement mettant en évidence la même moisissure. Il existe de nombreux contaminants non pathogènes qui ne nécessitent pas de traitement.

Quel que soit le pathogène ou la forme clinique, un débridement de toute la kératine infectée doit toujours être réalisé. Cela augmente le taux de guérison tout en diminuant la masse fongique et en facilitant la diffusion des antifongiques. Celui-ci peut être mécanique, à l’aide d’un onychotome, chimique, avec des préparations magistrales à base d’urée à 40 ou 50 %, ou chirurgical.

Le choix du traitement doit tenir compte de l’étendue de l’atteinte unguéale, du nombre d’ongles atteints, de la présence d’une atteinte matricielle ou non, de l’espèce fongique, de l’âge et des comorbidités, des interactions médicamenteuses, des préférences du patient et de sa capacité d’observance sur le long terme.

Le traitement oral de référence reste la terbinafine dans les onychomycoses à dermatophytes, impératif en cas d’atteinte matricielle. Le schéma classique est de 250 mg/j pendant six semaines pour les ongles des mains et douze semaines pour ceux des pieds. De récentes études ont montré que des traitements séquentiels (250 mg/j, une semaine par mois, au minimum trois mois, ou quatre semaines on/quatre semaines off) sont aussi efficaces. La surveillance biologique de la fonction hépatique chez les patients sans facteurs de risque sera faite avant de débuter le traitement et à un mois, puis arrêtée. En effet, les données récentes montrent bien que les patients ayant développé une hépatotoxicité cliniquement significative étaient symptomatiques. Aucun cas asymptomatique sévère n’a été détecté grâce à un simple dépistage biologique systématique. Les données de LiverTox et les études de pharmacovigilance confirment le caractère exceptionnel des atteintes hépatiques sévères (1/25 000 patients exposés) L’information du patient sur les signes d’alerte apparaît donc essentielle.

La guérison mycologique ne garantit pas l’absence de récidive. Il est nécessaire de mettre en place certaines mesures préventives visant à réduire l’humidité, éviter les traumatismes répétés et traiter régulièrement par un antifongique en poudre l’ensemble des chaussures.