FMC : 10 points clésPsoriasis : stratégie diagnostique et thérapeutique

Le déclenchement et les poussées sont provoqués le plus souvent par des facteurs de l’environnement interne ou externe : médicament (bêtabloquants par exemple), infection, stress, alcool, changement de saison, frottement cutané et grattage (effet Koebner).

Les patients atteints de psoriasis ont un risque d’événement cardio-vasculaire supérieur à la population générale (+ 30 %), d’où l’importance d’une prise en charge globale et d’une surveillance a minima annuel du bilan lipidique et de la glycémie à jeun.

Il est important de rechercher d’autres maladies associées : rhumatisme psoriasique, maladie inflammatoire chronique de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), hidradénite suppurée, etc.

Six phénotypes cliniques ont été décrits: en plaques, en gouttes, inversé, unguéal, érythrodermique et pustuleux. Ces deux dernières formes pouvant mettre en jeu le pronostic vital, elles nécessitent une hospitalisation d’urgence. L’évolution du psoriasis se fait de façon continue ou par poussées et rémissions selon les phénotypes. La sévérité de la maladie s’évalue à l’aide de scores clinique (score Pasi) et de qualité de vie (score DLQI). Un psoriasis est considéré comme modéré à sévère lorsque l’un ou l’autre des scores est supérieur à lO (sauf localisations particulières).

La biopsie cutanée ne sera nécessaire qu’en cas de doute diagnostique. Les autres examens complémentaires (biologie et imagerie) se prescrivent dans le cadre du bilan préthérapeutique.

Il est important de prendre le temps d’expliquer au patient que sa pathologie est multifactorielle, non contagieuse et chronique. Tous les traitements disponibles, lorsqu’ils sont efficaces, freinent le renouvellement de la peau. Ils sont suspensifs, c’est-à-dire que leur arrêt entraîne la récidive à court ou moyen terme du psoriasis. Il est donc impératif de les poursuivre même lorsque la peau a retrouvé un aspect normal.

Les traitements locaux peuvent être utilisés seuls, associés entre eux ou aux traitements systémiques. Certains traitements locaux sont surtout utiles en situation de crise et seront utilisés pendant des temps relativement courts ; d’autres peuvent être utiles en traitement d’entretien. Un même traitement local peut être utilisé quotidiennement en traitement d’attaque et de façon progressivement plus espacée en traitement d’entretien. On retrouve principalement : les émollients, les dermocorticoïdes et les dérivés de la vitamine D. L’association la plus fréquente est béthamétasone-calcipotriol.

Les traitements systémiques sont indiqués en deuxième intention, après échec des traitements locaux, ou d’emblée lorsque le psoriasis est sévère ou retentit de manière importante sur la qualité de vie. Ils restent souvent prescrits en association aux traitements locaux. On retrouve, d’un côté, les traitements systémiques conventionnels tels que le méthotrexate, l’acitrétine, la ciclosporine ou la photothérapie et, de l’autre, les biothérapies. Celles-ci sont généralement prescrites en deuxième ligne de traitement systémique, sauf en cas de psoriasis sévère ou pour des localisations particulières. Elles inhibent des voies inflammatoires bien précises (TNF, IL-12-23, IL-17, IL-23, phosphodiestérase de type 4 ou tyrosine kinase de type 2) et nécessitent la réalisation d’un bilan préthérapeutique large, notamment pour éliminer des infections ou des néoplasies.