Asthme : de premières recommandations diagnostiques européennes spécifiques à l’enfant

L’objectif est à la fois de lutter contre le sous-diagnostic et les prescriptions médicamenteuses non adaptées, alors que la prévalence de l’asthme augmente de façon galopante. 

La Société européenne des maladies respiratoires (European Respiratory Society, ERS), vient d’élaborer des recommandations pour l’exploration diagnostique de l’asthme chez l’enfant et l’adolescent (5-16 ans). Le texte apporte une aide précieuse face au besoin d’une démarche diagnostique claire pour éviter le risque de sous-diagnostic, son retard, voire les conséquences d’un diagnostic erroné. Ces recommandations étaient très attendues, en particulier pour tenter de contrer l’augmentation de la prévalence de cette maladie en Europe qui s’établit actuellement à 9,4 % des enfants.  

Le diagnostic de l’asthme chez l’enfant peut être difficile. Or, lorsque l’enfant est considéré à tort comme asthmatique, il est exposé à des traitements inutiles et à un risque de survenue d’évènements indésirables, tandis qu’en l’absence de diagnostic, l’enfant asthmatique court un risque de complications et subit une altération de sa qualité de vie. De fait, la plupart des recommandations édictées en matière de diagnostic ne distinguent pas les enfants des adultes. 

Cette année, une task force de la Société Européenne des maladies respiratoires (ERS, European Respiratory Society) a élaboré les premières recommandations diagnostiques spécifiques à la population pédiatrique. 

Le texte insiste tout d’abord sur le fait que, même si l’asthme se manifeste cliniquement par un sifflement, une toux et des difficultés à respirer, cet argument clinique ne doit pas être utilisé seul pour établir le diagnostic. Ainsi, une toux chronique présente depuis plus de 4 semaines doit motiver des investigations à la recherche d’un diagnostic différentiel qui respecte un algorithme spécifique proposé par l’ERS. 

De même, la simple amélioration des symptômes à la suite d’un test par traitement de fond n’établit pas le diagnostic d’asthme, les données cliniques étant insuffisantes pour se prononcer pour ou contre cette allégation. Pour autant, ce traitement peut être tenté chez un enfant symptomatique et ayant une spirométrie ou une réponse au bronchodilatateur non satisfaisante, à condition de répéter la spirométrie avec un nouveau test 4 à 8 semaines plus tard. 

 

La spirométrie en priorité 

Lorsqu’un asthme est suspecté, il est recommandé de réaliser une spirométrie à visée diagnostique. Des valeurs de volume expiré maximal seconde (VEMS) ou du rapport VEMS/CVF (capacité vitale forcée) inférieures à la limite basse de la normale ou à 80% de la valeur prédite peuvent être considérées comme soutenant le diagnostic d’asthme. À noter que le test de CVF peut être difficile à réaliser correctement par certains enfants. Par ailleurs, une spirométrie normale n’exclut pas le diagnostic. 

Le test de réversibilité aux bronchodilatateurs (400 µg de salbutamol) est recommandé lorsque la spirométrie est anormale. Si le VEMS augmente au minimum de 12% ou de 200 ml, le diagnostic est alors confirmé. Cependant, une valeur inférieure ne l’exclut pas. Ce test semble aussi pertinent lorsque la spirométrie est normale mais que l'histoire clinique est compatible avec l’asthme.  

La mesure de la fraction exhalée du NO (FeNO) est un outil facile à utiliser par l’enfant, et la task force recommande sa réalisation dans le cadre du bilan diagnostique de l’asthme, sachant qu’une valeur minimale de 25 ppb doit être considérée comme un élément soutenant le diagnostic. Une valeur inférieure ne l’exclut pas pour autant.  

La variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) fait que cet outil n’est pas recommandé comme test de première intention. Mais il peut être utile en complément avec les autres tests, et interprété sur la base de mesures multiples conduites au cours de 2 semaines consécutives. 

La recherche d’aéro-allergènes et le dosage des IgE totales ou spécifiques ne sont pas recommandés pour établir le diagnostic de l'asthme. 

Les tests de provocation directe par la méthacholine sont recommandés lorsque le diagnostic n'a pas pu être confirmé par les tests de première intention.  

Enfin, les tests de provocation bronchique indirecte par exercice (tapis roulant, vélo) sont recommandés pour l’investigation d’enfants suspectés d’asthme et présentant des symptômes liés à l'exercice, lorsque le diagnostic n'a pas pu être confirmé par les tests de première intention.  

 

Améliorer les soins via des outils numériques et l’autonomie du patient
Pour Viv Marsh, infirmière spécialiste de l’asthme et Coordinatrice du projet IMP2ART de l’Université d’Edimbourg visant à aider les médecins généralistes à intégrer l’autogestion assistée dans les soins de routine des patients asthmatiques, « un patient impliqué dans l’autogestion de son asthme est un patient qui respecte la prescription de ses traitements et qui présente un bon contrôle de ses symptômes, mais aussi un patient capable de faire des choix lui paraissant justes, et qui sait comment et quand solliciter l’aide médicale ».
En 2018, le gouvernement écossais déclarait qu’au cours de la prochaine décennie, les services numériques deviendraient le premier point de contact avec les services de santé et de soins pour de nombreuses personnes. Seulement trois ans plus tard, la pandémie du Covid-19 a finalement accéléré la stratégie de numérisation déjà en cours et plusieurs outils sont aujourd’hui disponibles pour soutenir l’autogestion des patients asthmatiques à distance. Les questionnaires en ligne ont montré leur utilité lors du suivi, des envois d’information par sms ont été développés, le suivi par téléphone et la vidéo-consultation ont quant à eux vu leur utilisation fleurir. Le partage d’écran d’ordinateur est un nouveau moyen de création d’un plan d’action personnalisé avec la participation du patient à distance. Devant toutes ces options de suivi, il appartient au médecin de discuter avec le patient de ses préférences et de ses capacités face aux nouvelles technologies.
En effet, prendre en considération les préférences du patient reste le point fondamental dans l’autogestion de sa pathologie. La prise en charge de l’asthme doit impérativement être centrée sur ce que ressent le patient, ses symptômes mais aussi prendre en compte ses priorités et son agenda. Les professionnels de santé doivent respecter ses choix et encourager la prise de décisions partagées.
Seule une autogestion régulièrement soutenue a démontré un bénéfice sur la qualité de vie et la réduction de l’accès aux soins. Les contacts du patient avec le système de santé se font de manière ponctuelle et chaque occasion doit être saisie pour renforcer l’adhésion du patient, et ce quel que soit l’intervenant (infirmier, médecin, pharmacien …). Au moins deux heures semblent nécessaires pour établir les compétences d’autogestion du patient (Hodkinson et al., BMJ 2020).
MRD