Elargissement des perspectives thérapeutiques dans l’éjaculation prématurée

Après la dapoxétine, l’arrivée d’un spray anesthésiant à usage local suscite l’espoir des patients.

  "L’éjaculation prématurée est la première cause de consultation en sexologie", rapporte le Dr Damien Carnicelli, chirurgien au centre hospitalier Métropole Savoie (Chambéry). Comme l’a mis en évidence l’étude Emoi en 2016, le profil type du patient concerné est celui d’un homme de la quarantaine, en couple (70 % des cas), qui consulte peu, et peut présenter des troubles dépressifs (37 %) ou du sommeil (26 %) associés. Ce trouble sexuel met en jeu, outre les facteurs psychologiques (anxiété, faible estime de soi), la sérotonine, et des prédispositions génétiques. Il peut aussi être favorisé par une prostatite chronique qu’il faut penser à rechercher et traiter. Les approches psycho-comportementales et cognitives ont un rôle bénéfique compte tenu de l’importance de l’anxiété. Une sexothérapie peut aussi être proposée au couple. Le traitement pharmacologique repose sur les anesthésiques locaux dont le dernier chef de file, apparu cette année, est représenté par un spray à base de lidocaïne (150 mg/mL) et de prilocaïne (50 mg/mL), Fortacin. Entrant en compétition avec d’autres anesthésiants locaux comme la crème Emla, utilisés auparavant hors autorisation de mise sur le marché (AMM), il augmente le temps de latence de l’éjaculation, sans en modifier la sensation, par blocage de la transmission locale des influx nerveux. Facile à administrer, 3 sprays sur le gland avant les rapports sexuels, Fortacin est disponible sur prescription médicale mais non remboursé (prix autour de 50 euros pour 12 doses, soit 4 utilisations). Trois études de phase 3 en double aveugle contre placebo sur 539 patients ont montré qu’il accroît le temps de latence d'éjaculation intravaginale de 0,6 min à 3,8 min. Les effets secondaires les plus fréquemment décrits dans les mentions légales sont des hypoesthésies génitales (4,5 % chez l’homme, 1,0 % chez la femme), une dysfonction érectile (4,4 %), des brûlures vulvo-vaginales (3,9 %).   Mauvaise observance thérapeutique de la dapoxétine   Les antidépresseurs inhibant la recapture de la sérotonine (IRS) sont efficaces, mais hors AMM, "et 1 patient sur 2 refuse de prendre ce type de médicaments". Un IRS non antidépresseur, la dapoxétine (Priligy) a reçu en 2013 une AMM dans l’éjaculation prématurée. Proposé à 2 posologies, 30 et 60 mg, il peut être pris à la demande 1 à 2 heures avant le rapport sexuel en raison d’une demi-vie courte (concentrations maximales atteintes en 1 à 2 heures), mais a l’inconvénient de ne pas être remboursé et d’être assez couteux (10 euros le comprimé). De plus, s’il a démontré son efficacité dans des essais ayant pris en compte 6 000 patients, il entraîne des effets secondaires à type de nausées, vertiges…, diarrhées, et des syncopes ont été rapportées avec la dose la plus forte. "En pratique, le taux d’abandon dépasse parfois 50 % pour différents motifs : coût jugé trop élevé, nécessité de prise avant chaque rapport sexuel...", indique le Dr Carnicelli.   D’autres pistes à l’essai   Le tramadol à la demande (à la dose de 25, 50, 100 mg) représente une alternative. "Il a une efficacité modérée, équivalente à la dapoxétine, mais aussi des effets addictifs". Un Ipde5 pourra être prescrit en cas de dysfonction érectile associée, ou hors AMM en cas d’échec des autres thérapeutiques. "Cette prescription pourrait accroître la perception du contrôle éjaculatoire et diminuer la période réfractaire lors du deuxième rapport sexuel", signale le Dr Carnicelli. "La silodosine, un alpha-bloquant, semble être un traitement prometteur qui pourrait remplacer la dapoxétine". D’autres perspectives sont représentées "par des IRS de nouvelle génération, des antagonistes de l’ocytocine, ou même des injections locales de toxine botulique". *Intravaginal Ejaculatory Latency Time