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Prévention primaire des maladies cardiovasculaires : nouvelles recommandations américaines

De nouvelles recommandations conjointes de l’American College of de Cardiology (ACC) et de l’American Heart Association (AHA) concernant la prévention primaire des maladies cardiovasculaires viennent d’être publiées. Elles ont été présentées lors du récent congrès de l’ACC, qui s’est tenu à La Nouvelle Orleans du 16 au 18 mars.

Le point qui en ressort est l’absence d’indication de l’aspirine "en raison du manque d'avantage net". En effet, plusieurs grands essais récents ont mis en évidence une balance bénéfices/risques négative de l’aspirine dans cette indication. Les auteurs considèrent seulement que ce traitement "pourrait être envisagé" chez certains adultes âgés de 40 à 70 ans présentant un risque de maladie cardiovasculaire élevé, et n’ayant pas un risque accru de saignement.

Les auteurs rappellent par ailleurs que l’élément central de la prise en charge est l’évaluation du risque cardiovasculaire à 10 ans pour tous les patients ayant entre 40 et 75 ans. Pour les adultes âgés de 20 à 39 ans, "il est raisonnable d'évaluer les facteurs de risque traditionnels au moins tous les 4 à 6 ans", ajoutent les auteurs. Il s’agit ensuite, avant instauration de tout traitement médicamenteux, d’avoir une discussion avec le patient concernant le risque cardiovasculaire. Une évaluation du score calcique artériel peut être utile, pour guider la décision chez les sujets à risque intermédiaire.

Le traitement par statine est recommandé en première intention en prévention primaire chez les sujets présentant un taux de LDL cholestérol ≥ 190 mg / dL, chez les diabétiques de type 2 quel que soit le risque à 10 ans, et chez les sujets âgés de 40 à 75 ans à risque (score de risque supérieur à 7,5% voire 5% 10 ans, et facteur de risque).

Concernant les patients diabétiques, la metformine reste le traitement de première intention, suivi d'un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur de type 2 (SGLT-2) ou d'un agoniste du récepteur du glucagon- like-peptid 1 (GLP1).

La pression artérielle doit aussi être normalisée. La cible ne change pas, devant généralement être <130/80 mm Hg.

Enfin, les experts insistent sur l’importance des règles hygiéno-diététiques. Ils rappellent la nécessité d’avoir une "alimentation saine, axée sur la consommation de légumes, de fruits, de noix, de céréales complètes, de protéines végétales ou animales maigres et de poisson, et minimiser la consommation d’acides gras trans, de viandes transformées, de glucides raffinés et de boissons sucrées" pour tous les sujets. En cas de surpoids une restriction calorique est recommandée. Et pour le sport, ils préconisent 150 minutes d'activité physique d'intensité modérée par semaine ou 75 minutes d'activité physique d'intensité soutenue par semaine. Par ailleurs, le tabagisme devrait être évalué systématiquement à chaque consultation.

Sources : 
Circulation, 17 mars 2019.

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