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Cancer du poumon : gérer les effets secondaires des immunothérapies

Le cancer du poumon reste le plus meurtrier des cancers dans le monde. Après les thérapies ciblées, l’immunothérapie est en train révolutionner la prise en charge de certains patients. Cependant, la gestion des complications qu’elle induit est discutée.

Pour la 1ère fois au CHU de Toulouse, en 2017, le nombre d’immunothérapies a dépassé celui de chimiothérapies pour le traitement du cancer du poumon. La raison ? L’arrivée des immunothérapies en deuxième puis en première ligne de traitement de patients atteints de cancers bronchiques non petites cellules métastatiques. Dans le cadre des 5e Journées du GREPI (Groupe pour la recherche et l’enseignement en pneumo-infectiologie), le Pr Julien Mazières, pneumologue et oncologue au CHU de Toulouse, s’interroge sur les effets secondaires liés à l’utilisation d’immunosuppresseurs et incite à la prudence.

Mais d’abord, l’immunothérapie a un avantage incontestable, l’absence de neutropénie, ce qui lui permet de résoudre le problème des aplasies fébriles, fréquents avec la chimiothérapie. Les immunothérapies peuvent-elles être néanmoins responsables d’infections ? "Oui mais c’est rare", explique le Pr Mazières, en évoquant deux cas rapportés de tuberculose tout en s’interrogeant sur la possibilité d’une coïncidence.

De fait, les complications pulmonaires des immunothérapies sont surtout d’origine immunologique, et non infectieuse. Une complication commune sur le poumon est la pneumopathie interstitielle : une étude sur une population de patients majoritairement atteints de cancers bronchiques et mélanomes a montré que 3,5% d’entre eux ont fait une toxicité interstitielle pulmonaire liée l’immunothérapie. Cette toxicité survient le plus souvent entre le 2 ème et le 3 ème mois de traitement pour le cancer bronchique non à petites cellule.

Alors que les recommandations internationales en oncologie préconisent l’administration de corticoïdes et d’immunosuppresseurs incluant les anti-TNF pour gérer les effets indésirables de l’immunothérapie, le Pr Mazières incite cependant à la prudence dans le cas du cancer bronchique. "En effet, les immunosuppresseurs sont majoritairement utilisés pour vaincre des complications non infectieuses, mais leur utilisation peut favoriser des infections alors que le patient était moins exposé à ce risque grâce l’immunothérapie". De plus, les recommandations sont extrapolées de celles du mélanome, alors qu’il s’agit de populations de patients totalement différentes. Sont-elles transposables ? Il n’existe à ce jour pas d’étude sur la gestion des effets indésirables liés l’immunothérapie dans le cancer bronchique.

Alors, en cas de complication pulmonaire chez le cancer bronchique traité par immunothérapie, le Pr Mazières propose de façon systématique dans un premier temps de valider ou infirmer la pneumopathie interstitielle via un scanner puis des examens complémentaires incluant une endoscopie bronchique. En cas de pneumopathie interstitielle avérée, ce sont les corticoïdes qu’il recommande de privilégier.

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