FMC : 10 points clésBiothérapie en rhumatologie : quel suivi en médecine générale ?

En rhumatologie, elles ont profondément transformé la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite, rhumatisme psoriasique) mais aussi des maladies auto-immunes sévères et de l’ostéoporose, en permettant un meilleur contrôle de l’activité, la prévention des destructions articulaires et une amélioration de la qualité de vie.

En rhumatologie, les traitements de fond (médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie [Dmard]) se répartissent entre :

• les traitements conventionnels (csDmard) : méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine ;
• les traitements ciblés, qui comprennent les traitements biologiques ou biothérapies (bDmard) et les traitements synthétiques (tsDmard).

Les biothérapies sont généralement indiquées après échec ou intolérance aux traitements de fond conventionnels.

Les biothérapies agissent via deux principaux modes d’action :

• soit en neutralisant directement une cytokine impliquée dans l’immunité ou en bloquant son récepteur ;
• soit en ciblant une molécule membranaire spécifique impliquée dans l’activation ou la survie des cellules immunitaires.

Avec vingt-cinq ans de recul, de nombreuses classes sont disponibles : anti-TNF, anti-CD20, inhibiteur de la différenciation et de l’activation des lymphocytes B, inhibiteur de la coactivation des lymphocytes T, antirécepteur de l’IL-6, anti-IL-1, récepteur agoniste de l’IL-1, anti-IL-17, anti-IL-23, anti-IL-12/23, anti-Rankl (dénosumab dans l’ostéoporose), anti-JAK, inhibiteur de la phosphodiestérase-4 ; sans compter les biosimilaires.

La prescription initiale d’une biothérapie n’est plus soumise à la prescription initiale hospitalière ; tout rhumatologue libéral peut donc initier une biothérapie. À titre d’exemple, elles sont introduites dans la polyarthrite rhumatoïde après échec du méthotrexate pendant trois mois, ou dans la spondyloarthrite axiale après échec de deux AINS de classe différente pendant un mois.

Avant l’instauration du traitement, un bilan rigoureux est nécessaire. Il comprend tout d’abord l’interrogatoire, qui recherche des antécédents infectieux récurrents, de tuberculose, vérifie le calendrier vaccinal, en particulier pour le pneumocoque, et note d’éventuels antécédents tumoraux. L’examen clinique recherche une élévation de la température, des adénopathies périphériques ou encore des foyers infectieux.
Les examens biologiques comprennent : NFS, transaminases, sérologies VIH, VHB, VHC, électrophorèse des protéines plasmatiques. Un bilan lipidique (cholestérol et triglycérides) est par ailleurs requis pour les anti-IL-6R et les anti-JAK.
On prescrira également un test Quanti-Feron (en précisant sur l’ordonnance « bilan prébiothérapie » afin que le patient soit remboursé) pour éliminer une tuberculose latente.
Le bilan comprendra aussi systématiquement une imagerie thoracique (complétée par un scanner en cas d’anomalie).

La surveillance repose sur un suivi clinique régulier (fièvre, recherche de foyers infectieux) et biologique à trois mois de l’instauration du traitement, puis régulièrement : NFS, transaminases, créatinine, CRP et bilan lipidique selon la biothérapie utilisée.

Sur le plan préventif, la vaccination du patient et de l’entourage est essentielle. Les vaccins inactivés (DTP, grippe, pneumocoque) peuvent être réalisés sans interrompre le traitement. En revanche, les vaccins vivants (fièvre jaune, ROR) nécessitent un arrêt de la biothérapie pendant trois mois (6 mois pour le rituximab).
Il n’existe pas de contre-indication formelle aux voyages. Des précautions et des mesures d’hygiène sont recommandées concernant l’alimentation et les insectes. Enfin, en cas de chirurgie, grossesse ou allaitement, la majorité des biothérapies doivent être arrêtées, à l’exception du certolizumab pour la grossesse et l’allaitement.