Plus de rémunérations forfaitaires et des négos entre professions : comment la Cour des comptes veut dépoussiérer les conventions

Trois conventions, un accord-cadre interprofessionnel, deux accords conventionnels interprofessionnels* et pas moins de 54 avenants. Depuis 2015, la Cnam est engagée dans "une négociation quasi permanente" avec les représentants syndicaux, en particulier avec ceux des médecins et des pharmaciens, relève la Cour des comptes dans un chapitre dédié de son traditionnel rapport sur "l'application des lois de financement de la Sécurité sociale", publié mardi 4 octobre. Bilan : 4.7 milliards d'euros de dépenses supplémentaires engagées… et un retour sur investissement très incertain, selon les Sages. 

Alors que les nouvelles mesures conventionnelles représentent près de 15% de la progression annuelle de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), "aucun instrument spécifique n'a été institué pour réguler les conséquences financières de ces mesures", déplore ce rapport. Les dispositifs conventionnels de régulation des dépenses, permettant de renégocier, de différer l'application d'une mesure, voire de baisser unilatéralement les tarifs (article 99 de la LFSS 2017 pour les radiologues) quand les dépenses s'écartent "sensiblement" des prévisions, sont très circonscrits, souligne la Cour des comptes. L'institution plaide ainsi pour la définition "d'objectifs de dépenses collectifs opposables aux professionnels de santé" et le renforcement "des pouvoirs de régulation" des ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, qui devraient être en capacité d'"écarter des dispositions conventionnelles sur des motifs financiers" ou de baisser arbitrairement les tarifs. 

"Des avantages sans contreparties" 

Historiquement basées sur les questions de nomenclature des actes et sur la rémunération des différentes professions, les conventions sont progressivement devenues des outils pour améliorer l'accès aux soins, la prévention et l'exercice coordonné. Mais là encore, jugent les Sages, le compte n'y est pas, les dispositifs conventionnels se limitant "souvent à des effets d'annonce" ou pour les professionnels "à des avantages ponctuels sans contrepartie".  

C'est le cas notamment des rémunérations forfaitaires, qui fleurissent dans les textes conventionnels depuis 2015 mais demeurent pourtant "embryonnaires", ne représentant que 1.6 milliard d'euros de dépenses annuelles, soit un peu moins de 2% de l'Ondam de ville. Les rémunérations sur objectifs de santé publique (Rosp) restent marginales, déplore en particulier la Cour des comptes. La Rosp n'a représenté que 2.8% de la rémunération annuelle des généralistes entre 2015 et 2020, 1.2% de celle des pharmaciens et 0.2% de celle des rares autres médecins spécialistes qui en bénéficient. Le nombre de MG inclus dans ce dispositif a baissé de 4% depuis 2018 et 3% n'y adhèrent toujours pas, relève le rapport. Les Sages jugent par ailleurs que les objectifs de la Rosp des médecins sont devenus "moins ambitieux" avec "l'abaissement durable des seuils" dans l'avenant 6, visant à "garantir la rémunération des professionnels". 

Or, convaincue que le tout paiement à l'acte "peut entraîner une dérive inflationniste des dépenses" et qu'il n'est "pas propice au déploiement de la prévention", la Cour des comptes appelle à "accroître la part forfaitaire de la rémunération des médecins généralistes" (passée de 9.4% en 2015 à 13.4% en 2020, tous forfaits cumulés), et des autres professionnels qui en bénéficient et à introduire une part forfaitaire dans la rémunération des professions qui n'en ont pas encore. Une évolution d'autant plus souhaitable pour les généralistes que leur modèle économique, "fondé sur la réalisation d'un volume d'actes important", est bousculé par les transferts d'actes à d'autres professions de santé. "Ce mouvement mériterait d'être amplifié en rendant le revenu des généralistes moins sensible à la réalisation d'actes à faible valeur ajoutée médicale", insiste la Cour des comptes, qui suggère "d'offrir aux praticiens qui le souhaitent la possibilité d'opter pour une rémunération avec une composante forfaitaire plus marquée" dans la prochaine convention… "sous réserve qu'ils s'inscrivent dans un exercice coordonné". 

Une maitrise insuffisante des dépassements d'honoraires 

Quant au forfait structure des médecins et pharmaciens, et à son équivalent pour les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, le Fami*, ils pourraient "relever d'une seule négociation pluriprofessionnelle", estime le rapport. "Leur valorisation gagnerait à être unique par un ajustement sur la moins coûteuse"… 

En matière d'exercice coordonné, il faut renforcer "les contreparties" aux incitations financières, insistent les Sages, qui mettent...