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Congrès douleur 2018 : Surveiller le mésusage des antalgiques

Après les opioïdes forts, l’inquiétude se porte sur la codéine, et certains médicaments gabapentinoïdes.

De nombreux décès ont été relevés aux États-Unis du fait de comportements de mésusage et d’addiction aux opioïdes. "En France, il n’existe pas à ce jour d’épidémie d’ampleur similaire à celle observée en Amérique du Nord", rapportait le 20 septembre le Dr Chouki Chenaf sur le site de l’Observatoire français des médicaments antalgiques (Ofma). Cependant, le doublement de la prescription des antalgiques opioïdes (en excluant le dextropropoxyphène retiré du marché en 2011), avec une augmentation très significative de l’oxycodone, associé à une augmentation des hospitalisations (de 15 à 40 pour 1 000 000 d’habitants entre 2000 et 2017) et des décès liés à une intoxication accidentelle (de 1,3 à 3,2 pour 1000 000 habitants entre 2000 et 2015), doivent inciter à une surveillance étroite, estimait ce spécialiste.

Il est conseillé d’informer les patients du risque addictif, de déclarer les effets observés, et parce que le risque de mésusage ou d’addiction est accru dans ces affections de suivre les recommandations publiées en 2016 par la Sfetd pour la prescription des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse : les éviter dans la fibromyalgie et dans les céphalées, ne pas dépasser 150 mg/j d’équivalent morphine sans avis spécialisé, et 3 mois d’administration en l’absence de bénéfice ; privilégier les produits à libération prolongée et éviter le fentanyl transmuqueux. On recherchera les facteurs de risque de mésusage (âge jeune, antécédents psychiatriques et d’abus ou de mésusage à l’alcool ou des drogues) et on réévaluera ce danger lors de chaque renouvellement d’ordonnance. Ce type de prise en charge reste cependant complexe. De fait, après avoir analysé 187 paires de réponses de médecins algologues et de leurs patients avec une douleur chronique non cancéreuse, l’étude Discordance vient de conclure à un taux de 27 % de non accords entre malade et praticien quant à l’existence d’une dépendance, a reconnu le Dr Nathalie Cantagrel (CHU de Toulouse).

 

Un pouvoir attractif persistant

Autre source d’inquiétude, les opioïdes faibles, notamment la codéine "antalgique opioïde le plus vendu en France", a signalé le Dr Célian Bertin (CHU de Clermont-Ferrand). "A la suite de deux décès début 2017 après consommation pour usage récréatif de coktail lean à base de sirop contre la toux, la ministre de la santé, Agnès Buzyn, a dans un arrêté du 12 juillet 2017 retiré les antalgiques opioïdes codéinés des médicaments à prescription facultative". Mais, depuis, et peut-être "parce qu’une réduction d’accessibilité augmente le pouvoir d’attractivité", les messages sur le lean se sont multipliés par 2,6 sur des forums de discussion d’internautes, comme "PsychoActif", a montré une étude entreprise par le Dr Bertin.

 "Les gabapentinoïdes pourraient être aussi à l’origine d’abus, le potentiel addictif étant plus net avec la prégabaline qu’avec la gabapentine", a expliqué le Dr Maryse Lapeyre-Mestre (CHU de Toulouse). "Une méta-analyse de 38 essais cliniques avait d’ailleurs montré en 2011 qu’à dose thérapeutique, 1 à 12 % des patients traités par la prégabaline ont des effets secondaires à type d’euphorie"*. Certains patients addict utilisent la prégabaline avec des opioïdes pour en potentialiser les effets, avec le risque alors d’induire une dépression respiratoire. "Ces médicaments ne doivent pas être banalisés", a insisté le Dr Lapeyre-Mestre.

 

*Zaccara G, et al. Epilepsia. 2011 Apr;52(4):826-36.

Sources : 
D’après les communications de N. Cantagrel (Toulouse), C. Bertin (Clermont-Ferrand), M. Lapeyre-Mestre (Toulouse), dans le cadre du 18 ème congrès national d la Société française d’étude et de traitement de la douleur (Sfetd, Lille 14-16 novembre 2018).

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