Objectif pour le sujet âgé en post-Covid : retrouver son autonomie

19/03/2021 Par Marie Ruelleux-Dagorne
Gériatrie Infectiologie
La pandémie liée au coronavirus a contribué à mettre en exergue la fragilité des personnes âgées. En effet, les dernières données confirment que l’âge est, de loin, le principal facteur de sévérité lors d’une infection par le Sars-CoV2, multipliant le risque de décès par 3 chez les 50-64 ans, et jusqu’à 16 au-delà de 80 ans, par rapport aux 18-49 ans. Souvent fragiles, ces patients nécessitent une attention renforcée lors du suivi post-infection. Alors comment optimiser la prise en charge après la phase aigüe de la maladie, chez ces patients particuliers ? Le point avec le Dr Christophe Trivalle, gériatre et chef de service en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) à l’hôpital Paul Brousse à Villejuif.

  Egora : Les déficiences plus ou moins sévères sont fréquentes chez ces patients, et nécessiteront une prise en charge prolongée. Quelle surveillance clinique et biologique adopter pour cette population ? Dr Christophe Trivalle : il n'y a pas vraiment de surveillance type. En gériatrie, ce que nous avons surtout observé, ce sont des problèmes de fatigue intense et de dénutrition. Même les patients jeunes perdent beaucoup de poids avec le Covid. Par ailleurs, les complications éventuellement rencontrées concernent ceux qui ont dû être admis en réanimation mais en pratique nos patients n’y sont pas allés. En effet, ceux qui ont développés une forme sévère de la maladie sont malheureusement décédés et ceux qui ont présentés une forme légère ou modérée, ont finalement récupéré sans trop de difficultés. Mais c'est vrai que cela a été assez différent d'une vague à l'autre. Lors de la première vague, les malades décompensaient souvent vers J8 avec beaucoup de décès à la clef. Les décompensations étaient de type insuffisance rénale, insuffisance cardiaque etc… Alors que durant la deuxième vague, les tableaux étaient totalement différents ! Comment l'expliquer ? Peut-être que tous les malades qui avaient tendance à désaturer étaient mis sous oxygène et corticoïdes et que cela a retardé les symptômes et donc les patients n'ont pas fait les mêmes complications. Cela n'a pas diminué la mortalité pour autant.   Qu’en est-il de la poursuite et de la surveillance des traitements ? Sur cette question précisément, il n'y a pas eu de prudence particulière de notre côté. En revanche, là où il faut faire attention, c'est que certains traitements peuvent avoir été introduits durant la phase aigüe de la maladie. Une corticothérapie qui aurait été mise en place doit ensuite être interrompue. Mais il n'est pas rare que des HBPM (héparines de bas poids moléculaire) aient aussi été prescrites. Il faudra dans ce cas bien penser à arrêter le traitement dès que les patients vont mieux. Sur ce point précis des thérapeutiques, l’orientation se fait au cas par cas. Il n'y a pas de protocole standardisé.   Certains patients requièrent un programme de rééducation/réadaptation (RR) pluri-professionnel coordonné par un médecin de SSR notamment. Quel type de RR mettre en place ? De manière générale, la réadaptation est basée sur l’oxygénothérapie. La plupart des sujets âgés qui ont fait des décompensations respiratoires ne sont pas allés en réanimation et n'ont pas été intubés. Malheureusement ces patients sont décédés. Les autres ont fini par récupérer. A Paul Brousse, aucun de nos patients...

n'est devenu insuffisant respiratoire ou n'a été sujet à une insuffisance respiratoire qui aurait persisté par la suite. Je veux dire par là qu'aucun de nos patients n’est devenu oxygèno-dépendant. Lorsqu'un patient était un peu essoufflé après le Covid on pouvait lui prescrire de la rééducation respiratoire mais en pratique ce que nous avons le plus observé c'est la nécessité d'une rééducation motrice. En effet, ces patients âgés ont perdu sur l'autonomie et notamment sur la marche !   Une RR à domicile peut-elle être envisagée ? Effectivement la kinésithérapie à domicile est tout à fait envisageable. Toutefois pour les plus de 75 ans, sachant que le risque potentiel de contamination va jusqu’à j 24, le programme de rééducation se fait en milieu hospitalier. Pour certains, en fonction des séquelles et de la sévérité de la forme de Covid qu'ils ont développé, le retour à domicile peut être fait en HAD, notamment pour la partie médicamenteuse. Cela s’est beaucoup fait en Île-de-France. D’autres patients ont été réorientés de façon temporaire en Ehpad avant leur retour à domicile. Encore une fois, différents schémas ont été mis en place et varient en fonction du profil du patient.   Enfin, on sait que des déficiences psychiatriques et nutritionnelles sont fréquentes chez ces patients âgés. Y a-t-il des mesures psy et/ou nutritionnelles particulières à envisager ? De manière générale, on prescrit des programmes d'alimentation hypercalorique et hyper protéinée pour ces patients souvent dénutris. Ces mesures nutritionnelles pourront par la suite être réévaluées par le médecin généraliste. Il peut également y avoir des stratégies mises en place par des orthophonistes en cas de problème de fausse route par exemple. D'autres mesures comme l’ingestion d’eau pétillante peuvent être adaptées. Enfin, sur le plan psychiatrique, un état confusionnel peut être constaté lors de la phase aiguë de la maladie mais c'est transitoire et cet état régresse spontanément par la suite. La dépression du fait de l'hospitalisation et de l'isolement reste ce que nous avons le plus souvent observé. Dans ce dernier cas, des antidépresseurs peuvent éventuellement être prescrits sur une période de 6 mois et rompre l'isolement en renouant avec la famille par exemple.

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Valérie Briole

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