FMC : 10 points clésPrise en charge d’un nodule thyroïdien

1. 01

   Point formation n°1

   Les nodules thyroïdiens sont le plus souvent des lésions bénignes : adénome, kyste, foyer de thyroïdite. Les étiologies malignes (5 % des cas) sont représentées par les carcinomes papillaires en grande majorité, vésiculaires, plus rarement anaplasiques, médullaires, exceptionnellement les lymphomes et les métastases.

2. 02

   Les nodules thyroïdiens sont fréquents, découverts le plus souvent à l’imagerie (échographie), avec une prévalence estimée en France de 11 à 55 %, croissante avec l’âge (égale à la décade de l’âge examiné).

3. 03

   La première étape après interrogatoire et examen clinique est d’effectuer un dosage de TSH pour caractériser la fonction thyroïdienne. 5 à 10 % des nodules thyroïdiens peuvent sécréter des hormones thyroïdiennes induisant un abaissement de la TSH : il s’agit d’un nodule autonome. Son risque de malignité est extrêmement faible. D’autres nodules peuvent correspondre à des foyers de thyroïdite avec une élévation de la TSH.

4. 04

   L’échographie thyroïdienne est l’examen clé dans l’exploration d’un nodule, permettant sa mesure, sa caractérisation (échogénicité, limites, vascularisation, présence de calcifications, homogénéité, solide ou liquide), la détermination de son score EU-Tirads pour juger s’il doit être cytoponctionné, l’exploration des aires ganglionnaires associées. Elle permet aussi la surveillance des nodules selon leur classification EU-Tirads et le résultat de cytoponction selon des critères bien spécifiques.

5. 05

   La scintigraphie thyroïdienne permet de diagnostiquer un nodule autonome. Elle est réalisée lorsque la TSH est basse : systématiquement si TSH < 0,4 mUI/l et s’il y a une indication de cytoponction pour 0,4 mUI/l ≤ TSH ≤ 1 mUI/l (permettant ainsi d’éviter une cytoponction inutile). Un traitement par radio-iode peut alors être discuté.

6. 06

   La cytoponction thyroïdienne est l’examen de référence pour déterminer quels nodules doivent être vérifiés histologiquement, donc opérés. Elle se fait sous contrôle échographique et permet de déterminer un risque de malignité pour chaque catégorie cytologique lésionnelle définie par la classification de Bethesda. Elle est proposée systématiquement pour les nodules EU-Tirads 3 de plus de 20 mm, EU-Tirads 4 de plus de 15 mm (10 mm si le nodule est hypermétabolique au TEPTDM au 18-FDG), EU-Tirads 5 de plus de 10 mm ou de moins de 10 mm en cas de contexte clinique particulier : antécédent d’irradiation cervicale, histoire familiale de néoplasie thyroïdienne. Tout nodule associé à une adénopathie suspecte doit être cytoponctionné en même temps que l’adénopathie.
   20 à 30 % des cytoponctions sont classées indéterminées (Bethesda III ou IV), une microbiopsie thyroïdienne peut alors être discutée ou une recherche d’anomalies moléculaires dans le liquide de cytoponction (non remboursée actuellement en France).

7. 07

   Le dosage de la thyrocalcitonine retrouve un taux élevé en cas de cancer médullaire de la thyroïde (CMT) dont la prévalence est faible (0,23 à 1,4 %) mais pour lequel le geste chirurgical initial sera plus large et aura une valeur pronostique. Il est donc à pratiquer en cas d’antécédent personnel et/ou familial de CMT, de flush ou de diarrhée, de métastases ganglionnaires cervicales, de nodule suspect à l’échographie et avant toute chirurgie thyroïdienne et geste de thermoablation thyroïdienne.

8. 08

   Point formation n°8

   Les indications chirurgicales pour un nodule thyroïdien sont les suivantes :
   - nodule malin (Bethesda VI en cytoponction) ;
   - nodule suspect de malignité (Bethesda V, IV ou III sur deux cytoponctions espacées de trois à six mois) ;
   - nodule compressif : dyspnée, dysphagie, dysphonie ;
   - gros kyste récidivant après évacuation ou alcoolisation ;
   - nodule autonome sans indication de radio-iode ;
   - nodule responsable de gêne esthétique.
   Le geste opératoire (lobectomie, thyroïdectomie totale, curage ganglionnaire associé) dépendra de l’étiologie suspectée, de la taille et de l’évaluation ganglionnaire. Pour les nodules classés en cytoponction Bethesda III et IV de taille inférieure à 20 mm ou Bethesda V de taille inférieure à 15 mm, une surveillance échographique active peut néanmoins se discuter.
   Les microcancers prouvés cytologiquement ou nodules EU-Tirads 5 de moins de 10 mm peuvent être surveillés échographiquement de façon active, selon certaines conditions bien définies.

9. 09

   La thermo-ablation thyroïdienne est une alternative au traitement chirurgical pour les nodules bénins, dominants ou solitaires responsables de gêne esthétique, augmentant de taille ou les nodules autonomes.

10. 10

    La surveillance repose sur la palpation, l’évolution échographique, la répétition éventuelle de la cytoponction, le dosage de TSH à des fréquences variables selon les différentes situations. Le traitement frénateur par lévothyroxine et la supplémentation en iode n’ont pas montré d’efficacité prouvée sur la régression ou le ralentissement de la croissance des nodules et ne sont pas recommandés.