FMC : 10 points clésMaladie thromboembolique veineuse

1. 01

   Point formation n°1

   La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) associe la thrombose veineuse des membres inférieurs (TVP) et sa complication immédiate, l’embolie pulmonaire (EP). Il s’agit d’une maladie fréquente, dont l’incidence globale tend à diminuer en France (1,57/1 000 habitants/an en 2013), essentiellement en raison d’une baisse de l’incidence de la TVP car celle de l’EP demeure stable. Chaque année, près de 35 000 patients sont hospitalisés en France pour une EP, avec une mortalité globale hospitalière de 5 %.

2. 02

   Le diagnostic de TVP repose sur un algorithme. À partir de la probabilité clinique calculée en utilisant un score, une stratégie est mise en place. En cas de faible probabilité clinique, un dosage des D-dimères est réalisé. Un taux normal permet d’exclure le diagnostic de TVP si la probabilité clinique est faible. En cas de probabilité clinique intermédiaire ou forte et en fonction de la clinique, l’échographie-doppler veineux est réalisée pour confirmer le diagnostic.

3. 03

   Le diagnostic d’EP doit être évoqué devant une symptomatologie évocatrice, en particulier une dyspnée ou une douleur thoracique non formellement expliquées par un autre diagnostic. En cas de probabilité faible (en dehors de la grossesse et du post-partum), la règle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) doit être utilisée : âge ≥ 50 ans, fréquence cardiaque ≥ 100 batt/min, oxymétrie de pouls (SpO₂) < 95 % en air ambiant, épisode d’hémoptysie, oedème unilatéral d’un membre inférieur, prise d’un traitement estrogénique, antécédent personnel de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire, hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les quatre semaines précédentes. Le risque d’EP est nul dès lors que chacun des items est négatif.

4. 04

   La suspicion clinique d’EP doit conduire à une hospitalisation en urgence et à l’initialisation du traitement anticoagulant en dehors de ses contre-indications. Le diagnostic repose sur des algorithmes utilisant l’angioscanner thoracique.

5. 05

   Chez les patients présentant un premier épisode non provoqué de MTEV, il est recommandé :
   – d’effectuer un examen physique attentif, de recueillir les antécédents néoplasiques personnels et familiaux, d’orienter les investigations en fonction des éventuelles anomalies observées ;
   – de réaliser une radiographie du thorax (si un scanner thoracique n’a pas été réalisé pour le diagnostic d’EP) et un bilan sanguin comportant NFS, calcémie, ionogramme, créatininémie, tests hépatiques ;
   – de mettre à jour les dépistages recommandés dans la population générale : réaliser un frottis chez toutes les femmes, une mammographie après 50 ans, et un PSA chez tous les hommes de plus de 50 ans, sauf si ces examens ont été faits durant l’année précédente.
   Les éventuelles autres explorations seront guidées par les résultats des premiers examens.

6. 06

   Le traitement repose sur les anticoagulants oraux directs (AOD) pendant toute la durée du traitement, ou les HBPM avec un relais précoce par AVK. Les héparines non fractionnées (HNF) sont indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère.

7. 07

   La durée du traitement sera de trois mois en cas de facteur déclenchant, et de trois à six mois en cas de TVP ou d’EP idiopathique. Après cette période, on s’oriente vers un traitement au long cours pour les EP idiopathiques et peut-être les TVP. Lorsqu’un traitement non limité est retenu, il est recommandé d’utiliser soit un AVK à pleine dose, soit un AOD à pleine ou demi-dose.

8. 08

   Point formation n°8

   En cas de thrombose chez un patient cancéreux, un traitement par HBPM est préconisé pour trois à six mois, car ce traitement est plus efficace que les AVK sur les risques de complications de la MTEV.

9. 09

   La compression élastique reste recommandée pour une durée minimale de deux ans, ou plus s’il persiste des symptômes dans les cas de TVP proximale. Mais des études récentes ont remis en cause son effet sur la réduction de l’apparition de la maladie post-thrombotique, et donc son intérêt après une TVP. Son effet sur la réduction des symptômes d’insuffisance veineuse, lorsqu’ils sont présents, n’est, en revanche, pas remis en question. Pour la TVP et l’EP, une mobilisation précoce (lever) est recommandée.

10. 10

    L’utilisation des AOD ne nécessite aucune surveillance particulière. Il est recommandé d’évaluer l’activité anticoagulante par le dosage de l’activité spécifique de chaque AOD, en cas d’hémorragie majeure ou en cas de procédure invasive non programmée