Craniopharyngiome de l’enfant : la chirurgie d’épargne hypothalamique diminue le risque d’obésité

Le craniopharyngiome est une tumeur bénigne de la région hypothalamo-hypophysaire dont la localisation pose des problèmes, en particulier chez l’enfant, non seulement en termes de conséquences sur la croissance et les fonctions hypophysaires, mais aussi du fait des conséquences hypothalamiques que peut entraîner une chirurgie étendue d’exérèse. Le chirurgien est donc partagé entre la tentation de faire une chirurgie extensive pour enlever le maximum de tumeur (au détriment de l’hypothalamus) et diminuer ainsi les taux de récidive locale et celle de proposer une chirurgie plus limitée qui lèse moins l’hypothalamus et diminue ainsi le taux d’obésité sévère… au risque d’augmenter les récidives. Dans ce dernier cas, il est alors nécessaire de compléter la chirurgie par une radiothérapie sur le reliquat. Depuis quelques années, le service de Neurochirurgie Pédiatrique de l’hôpital Necker, à Paris, a adopté une attitude plus conservatrice en diminuant le recours à la chirurgie extensive des craniopharyngiomes, en particulier lorsque la chirurgie risque de léser de manière importante l’hypothalamus, en préférant une chirurgie plus limitée, épargnant l’hypothalamus au maximum et en complétant éventuellement le traitement chirurgical par une radiothérapie. Un article récent dans J Clin Endocrinol Metab compare une cohorte historique de prise en charge par chirurgie extensive des craniopharyngiomes comme elle était pratiquée entre 1985 et 2000 à une cohorte prospective où la prise en charge se fait par une chirurgie épargnant l’hypothalamus (entre 2002 et 2010). Au total, 37 garçons et 23 filles ont été traités avec une chirurgie d’épargne de l’hypothalamus et 38 garçons et 27 filles ont été traités par une chirurgie extensive. L’âge médian des enfants était le même (8 ans et 9.3 ans). Les données concernant en particulier l’indice de masse corporelle (IMC) ont été obtenues entre 6 mois et 7 ans après la chirurgie. Le Z-score d’IMC avant la chirurgie était comparable dans les deux cohortes (0.756 avant chirurgie d’épargne et 0.747 avant chirurgie extensive, p = 0.528). Quelle que soit la date d’évaluation après la chirurgie, le Z-score moyen de l’IMC après chirurgie d’épargne hypothalamique était significativement inférieur à celui après chirurgie extensive (par exemple, à 1 an, + 1.88 SD versus + 2.91 SD, p = 0.004). Au dernier suivi, la cohorte traitée par chirurgie d’épargne hypothalamique avait une prévalence significativement inférieure d’obésité sévère (28 % versus 54 %, p < 0.05) et une prévalence supérieure d’IMC normaux (38 % versus 17 %, p < 0.01). Le nombre moyen d’interventions chirurgicales (traduisant le taux de récidive locale) n’était pas significativement différent dans les deux cohortes. Une chirurgie d’épargne hypothalamique diminue donc la survenue d’obésité sévère sans augmenter le taux de récidive locale.