Hyperplasie macronodulaire bilatérale des surrénales : peut-être pas si indépendante de l’ACTH qu’on pensait !

L’hyperplasie surrénalienne macronodulaire bilatérale de surrénales est une cause rare de syndrome de Cushing surrénalien. Dans cette forme d’hyperplasie, la sécrétion de cortisol par l’hyperplasie bilatérale des surrénales, autonome, inhibe la libération de l’ACTH par les cellules corticotropes hypophysaires, ce qui explique les concentrations basses d’ACTH. C’est la raison pour laquelle on appelle cette maladie « hyperplasie surrénalienne macronodulaire indépendante de l’ACTH ». Il s’agit d’une cause rare (moins de 2 %) du syndrome de Cushing. La compréhension de la physiopathologie de ces hyperplasies macronodulaires surrénaliennes indépendantes de l’ACTH reste mystérieuse. L’équipe rouennaise d’Hervé Lefèbvre avait déjà remarqué il y a une dizaine d’années que l’on pouvait trouver de l’ACTH au sein de ces hyperplasies macronodulaires bilatérales. Ils ont donc mis en place toute une stratégie permettant d’analyser la production locale d’ACTH dans les surrénales et l’effet paracrine de cet ACTH surrénalien sur le développement de cette hyperplasie macronodulaire. Après avoir obtenu des spécimens de tissus surrénaliens présentant une hyperplasie macronodulaire de 30 patients, ils ont évalué l’expression de l’ARNm de la propiomélanocortine, le précurseur de l’ACTH. L’expression de l’ARNm de la POMC est détectée dans tous les échantillons des tissus hyperplasiques surrénaliens. L’ACTH est détecté dans certaines cellules stéroïdogènes qui sont organisées en clusters, disséminés dans différentes zones des échantillons surrénaliens. Les concentrations d’ACTH surrénalienne sont supérieures dans les prélèvements sanguins veineux surrénaliens que dans les prélèvements sanguins veineux périphériques lorsqu’un dosage est fait au moment de l’intervention chirurgicale, avant de retirer les hyperplasies bilatérales surrénaliennes, ce qui confirme qu’il y a bien une production locale d’ACTH par les surrénales hyperplasiques. La libération de l’ACTH surrénalien est stimulée par les ligands des récepteurs aberrants que portent certaines de ces hyperplasies macronodulaires bilatérales mais non par la CRH ou par la déxaméthasone. Un score d’immuno-marquage semi-quantitatif pour l’ACTH dans les échantillons est bien corrélé avec les concentrations basales de cortisol. Enfin, des antagonistes du récepteur de l’ACTH inhibent de manière significative la production de cortisol in vitro. Cette étude apporte donc la preuve d’un concept tout à fait nouveau dans cette cause rare d’hyperplasie bilatérale macronodulaire des surrénales, en montrant que la sécrétion de cortisol par les surrénales de ces patients semble régulée par l’ACTH produite non pas par l’hypophyse mais produite au niveau d’une sous-population de cellules stéroïdogènes dans les surrénales hyperplasiques. Il ne semble donc plus adapté de parler d’hyperplasie surrénalienne macronodulaire indépendante de l’ACTH puisque cette hyperplasie semble bien dépendante de l’ACTH, en tout cas de l’ACTH produite in situ, au niveau de la surrénale et non plus au niveau de l’hypophyse !