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Diabétiques de type 2 mal contrôlés sous metformine seule : sémaglutide plutôt que canagliflozine en seconde ligne

Les recommandations actuelles sur la prise en charge des patients diabétiques de type 2 suggèrent, pour guider le choix des médicaments, une approche centrée sur le patient. Si le traitement de première intention par la metformine n’est pas discuté, ce n’est pas le cas du choix du médicament donné en seconde intention.

A ce titre, les agonistes du récepteur du GLP1 ou les inhibiteurs de SGLT2 sont utilisés de plus en plus fréquemment en seconde ligne. Toutefois, ces deux classes thérapeutiques n’ont jamais été comparées. L’étude SUSTAIN 8 a comparé l’efficacité et la sécurité du sémaglutide, un agoniste du récepteur du GLP1 et de la canagliflozine, un inhibiteur de SGLT2 chez les patients diabétiques de type 2, en seconde intention, après la metformine.

L’étude de phase 3b était menée en double-insu et groupes parallèles, randomisée, contrôlée et menée dans 111 centres de 11 pays. Les patients éligibles devaient avoir plus de 18 ans et un diabète de type 2 mal contrôlé, c’est-à-dire une hémoglobine glyquée entre 7 et 10.5 % sous une dose stable de metformine. Ils étaient assignés de manière randomisée soit à du sémaglutide sous-cutané 1 mg 1 fois par semaine, soit à de la canagliflozine 300 mg, 1 fois par jour, par voie orale. Le critère d’évaluation principal était la variation de l’hémoglobine glyquée en fonction de la valeur basale et le paramètre d’évaluation secondaire était la variation du poids après un an de traitement.

Entre mars 2017 et novembre 2018, 788 patients ont été assignés de manière randomisée au sémaglutide 1 mg (n = 394) ou à la canagliflozine 300 mg (n = 394) ; 739 patients ont fini l’étude. En comparaison de la moyenne d’hémoglobine glyquée basale globale, les patients qui ont reçu le sémaglutide avaient une réduction significativement supérieure de l’hémoglobine glyquée et du poids corporel en comparaison de ceux qui recevaient la canagliflozine (différence d’hémoglobine glyquée estimée sous traitement = -0.49 point de pourcentage ; IC 95 % = -0.65 à -0.33, p < 0.0001) et différence de poids = -1.06 kg (-1.76 à -0.36, p = 0.0029). Les troubles digestifs, essentiellement des nausées, étaient les effets secondaires les plus fréquemment rapportés sous sémaglutide, survenant chez 184 (47 %) des 392 patients alors que les infections, en particulier du tractus uro-génital survenaient plus fréquemment sous canagliflozine chez 136 (35 %) des 394 patients. L’arrêt prématuré du traitement, du fait des effets secondaires, a été observé chez 38 patients, soit 10 % des 392 patients sous sémaglutide et chez 20 patients, soit 5 % des 394 patients sous canagliflozine.

En conclusion, le sémaglutide hebdomadaire à la dose de 1 mg est supérieur à la canagliflozine quotidienne à la dose de 300 mg par voie orale pour réduire l’hémoglobine glyquée et le poids corporel chez les patients diabétiques de type 2 mal contrôlés par un traitement par metformine.

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