Infections sexuellement transmissibles : bientôt de nouvelles recommandations

13/01/2023 Par Brigitte Blond
Dermatologie Sexologie
Les infections sexuellement transmissibles (IST), dont le VIH et les hépatites, font l’objet d’une actualisation de leurs recommandations. Le volet le plus avancé concerne les infections à papillomavirus. Parmi les nouveautés, on note aussi la possibilité d’une prévention contre le gonocoque, et la prise en charge des infections par le Monkeypox.

  Pour toutes les infections sexuellement transmissibles, les éléments de prévention sont connus et la population cible sensiblement la même, ce qui justifie la logique scientifique et institutionnelle à coordonner les actions de recherche, souligne le Dr Sébastien Fouéré, chef de l’unité de dermatologie génitale et des infections sexuellement transmissibles (IST) à l’Hôpital Saint Louis (Paris) et coordinateur du volet IST des recommandations de prise en charge, actuellement en cours d’actualisation, qui a fait un point d’étape sur ce texte. Ce document qui abordera diagnostic, épidémiologie et traitements, est élaboré sur une saisine du Ministère de la Santé et labellisé par la Haute Autorité de Santé (HAS). HPV : de nombreuses idées reçues Le volet le plus avancé est celui consacré aux infections à papillomavirus (HPV). Il devrait être mis en ligne début 2023. En France chaque année, si l’on déplore 7 000 cancers liés aux papillomavirus, au moins 50 000 femmes, et autant d’hommes, sont touchés par des condylomes anogénitaux. Beaucoup de fausses croyances nuisent à la prise en charge. Les papillomavirus (HPV) sont des virus double brin (environ 200) à tropisme cutanéo-muqueux, extrêmement bien adaptés au système immunitaire de l’hôte… Présents dans des lésions qui mettent à jour la basale de l’épiderme, les HPV restent latents, productifs ou se différentient, distribuant des particules virales dans l’environnement. Il semble que les compétences immunitaires soient déterminantes pour la suite des évènements : la persistance des HPV in situ, et particulièrement la réserve en lymphocytes CD 28. Le champ des thérapeutiques possibles est large, sans hiérarchie à proprement parler, le traitement étant fonction du patient, de son médecin, du nombre de condylomes. Il repose essentiellement sur la cryothérapie (éventuellement sous hypnose), l’imiquimod (Aldara) ou leur association (une fois les lésions cryogénisées cicatrisées), les patients étant revus à 1 ou 3 mois selon les cas. Toutefois, ce sont les lésions visibles qui sont détruites et l’immunité acquise naturellement vis-à-vis de ces HPV (et des autres, par immunité croisée) n’est à l’évidence pas suffisante pour venir à bout des infections infracliniques. "On peut compter davantage en prévention primaire, 100 fois plus, sur le vaccin (Gardasil 9 efficace sur les HPV 6 et 11 à bas risque)", estime le Pr François Aubin dermatologue dans le service de dermatologie, maladies sexuellement transmissibles, allergologie et explorations cutanées du CHU de Besançon. La couverture vaccinale n’est pourtant que de 30% en France. Un essai de prévention secondaire, CondyVac, avec le vaccin est en cours sur des patients cliniquement guéris. La vaccination devrait être encouragée avec l’annonce prochaine de l’efficacité d’une seule injection possible par l’OMS… et peut-être de son caractère obligatoire par le ministère français de la Santé. Les HPV et les condylomes en particulier, leur traitement, leur transmission, leurs risques (cancer aux partenaires, stérilité, etc.) sont souvent mal compris, et à l’origine d’inquiétudes disproportionnées (abstinence à la clé). Des lésions dysplasiques témoignent d’une infection ancienne, d’il y a 5 à 10 ans. Mais il n’existe pas de lésion précancéreuse dans la gorge, ce qui doit inciter à consulter en cas de manifestations ORL (une dysphagie prolongée). Un frottis (normal) ou un bilan IST ne détecte pas des condylomes externes (sur la vulve, les mains ou l’anus) qui nécessitent un examen particulier, différent. 90% des condylomes sont liés à HPV 6 ou 11, des HPV qui ne sont pas oncogènes. 83% des régressions spontanées de condylomes se font lors de la 1re année, mais si les lésions sont encore présentes un an après le traitement, ce n’est pas un signe péjoratif. Un évènement ultérieur (après 16 semaines) ou une reprise évolutive, on ne sait pas, concerne 44% des patients. "La récidive peut survenir longtemps après : après un an, ce n’est donc pas forcément une recontamination. Et on dédramatise : ce ne sont après tout que... des verrues", insiste le Dr Fouéré.
En résumé, il faut être persévérant pour le traitement, c’est-à-dire : revenir pour être traité régulièrement, arrêter de fumer (facteur aggravant à toutes les étapes de l’évolution d’un condylome), mettre fin au rasage génital, source de dissémination des lésions ou alors avec un sabot relativement long, et enfin, utiliser des préservatifs qui, certes, ne protègent pas à 100%, mais sont bénéfiques le temps au moins de la guérison des condylomes pour réduire la durée d’évolution et la fréquence des récidives. Prévention des gonococcies Parmi les autres informations de ces recommandations, une petite révolution est annoncée pour cette très ancienne bactérie qu’est le gonocoque : sa proximité antigénique avec le méningocoque, B en particulier, permet d’envisager une prévention bienvenue dans la mesure où la bactérie a acquis au fil du temps une résistance à un nombre croissant d’antibiotiques. Si cette maladie ST très fréquente touche particulièrement les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) - et c’est d’ailleurs dans cette population que sont enregistrés les plus forts taux de résistance aux antibiotiques -, les hommes et femmes hétérosexuels ne sont pas épargnés : le gonocoque est ainsi la première cause d’urétrite chez l’hétérosexuel. A noter, l’infection anale ou pharyngée à gonocoques est asymptomatique, une discrétion facilitatrice de transmission… Le diagnostic clinique peut être confirmé par des prélèvements sur les différents sites, urètre, vagin, anus ou gorge, mais les nouveaux tests PCR qui à la fois font le diagnostic et identifient les mutations à l’origine des résistances permettront de prescrire d’emblée le bon traitement. Seule molécule active aujourd’hui, une céphalosporine de 3e génération, la céfriaxone, en une fois (à la dose de 1 g en intramusculaire). C’est pourquoi la piste vaccinale est si séduisante : les personnes vaccinées contre le méningocoque B (2 doses) ont un risque réduit de 40% d’être infectées par le gonocoque, de 20% avec une seule dose. En cours de développement, un vaccin spécifique anti-gonocoque sur le modèle des vaccins anti-méningocoque B. Autre agent infectieux, Mycoplasma genitalium, normalement absent de la flore urogénitale, transmis par contact direct entre les muqueuses urogénitales : l’infection, inconstamment symptomatique, qui se manifeste par une urétrite chez l’homme, des pertes vaginales chez la femme (avec un risque d’infection pelvienne), peut être confondue avec l’infection à Chlamydia trachomatis. La difficulté vient de la résistance à l’antibiotique de référence, l’azythromycine, notamment pour les HSH. Flambée de Monkeypox Dernière actualité, celle de l’épidémie de Monkeypox, apparue début mai 2022, due au virus de la variole du singe, avec des caractéristiques inédites pour ce virus qui sévissait jusqu’ici uniquement en Afrique ou repéré chez des voyageurs de retour d’Afrique… La transmission est interhumaine exclusivement et ne concerne quasiment qu’une population, celle des HSH (à 98%), séropositive ou non pour le VIH. "Un tiers seulement sont coinfectés par d’autres pathogènes sexuels", observe le Dr Fouéré. Les lésions cutanées, zone anogénitale ou oropharyngée, sont au premier plan pour 95% des cas et non un syndrome viral (comme pour les Monkeypox “classiques“). Les hospitalisations étaient motivées par des hyperalgies de l’anus ou du pharynx. En quelques mois de cette flambée épidémique, qui a connu son pic fin juin, plus de 4 000 cas ont été recensés en France. Les patients suffisamment âgés pour avoir été vaccinés contre la variole semblent protégés des formes les plus graves de la maladie (moins de lésions, moins de symptômes d’accompagnement).  

 
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