"On sera jugés à l'issue de cette convention" : la mise en garde du directeur de la Cnam aux médecins

Traditionnellement soumis à la question par les médecins de la CSMF à l'occasion des Universités, le directeur général de la Cnam était retenu cette année par des "obligations familiales". C'est donc le président du syndicat, le Dr Franck Devulder, qui, seul, l'a mis "sur le gril" au travers d'une interview réalisée la semaine dernière au siège de la Cnam, et retransmise dans l'auditorium du Palais des congrès de La Baule (Loire-Atlantique) ce samedi matin.  

L'occasion de faire le point sur la mise en œuvre de la convention, deux ans après sa signature. Une convention qui a porté "des revalorisations très importantes pour les spécialités cliniques" et les médecins traitants, a souligné Thomas Fatôme, et "qui est en train de produire ses effets" même si "ça prend du temps" : en témoigne l'augmentation des installations en zones sous-denses. Il y a "une exigence que cette convention produise des résultats", a martelé le patron de l'Assurance maladie. "Ce modèle conventionnel est soumis à une forme d'obligation d'efficacité, le Parlement et l'ensemble des parties prenantes nous challengent : est-ce qu'il produit des résultats pour l'accès aux soins, la qualité des soins ? Ce n'est pas qu'un outil tarifaire, il faut qu'on montre que ça produit des résultats, on sera jugés à l'issue de cette convention", a-t-il mis en garde. 

"On a aussi besoin de l'appui des spécialistes" 

Le dernier bilan des 15 objectifs de pertinence fixés par la convention, dressé cet été, est en demi-teinte. "Il y a des choses qui avancent bien, d'autres moins bien", a constaté le directeur de la Cnam, signalant "des marges de progrès" sur les prescriptions d'arrêts de travail, de transports sanitaires et d'IPP, sur lesquelles les généralistes ne sont pas les seuls à devoir se mobiliser, a signalé Thomas Fatôme. "On a aussi besoin de l'appui des spécialistes", notamment pour le développement des biosimilaires. "Je pense qu'on pourrait être collectivement plus efficace sur la mise en œuvre de ce programme", a-t-il insisté. La veille, la ministre de la Santé avait appelé les partenaires conventionnels à "se saisir davantage de cet enjeu" de la pertinence. "La pertinence d'aujourd'hui, ce sont les revalorisations de demain", avait-elle lancé. 

Interpellé par Franck Devulder sur les baisses tarifaires imposées au secteur de l'imagerie médicale, qui "fragilisent" le secteur, le directeur de la Cnam a renvoyé les syndicats à leurs responsabilités : par trois fois, ils ont refusé l'accord proposé par la Caisse, qui reposait en partie sur des mesures de pertinence. "Moi, si demain matin les syndicats et les radiologues me disent banco sur un certain nombre de mesures de pertinence proposées, je dis allons-y… maintenant c'est un peu tard pour les baisses tarifaires programmées." Prenant acte des recommandations de la mission sur la modélisation des forfaits techniques – qui "ni de près, ni de loin, ne donne raison à aucune des deux parties" –, la Cnam va mettre en place un groupe de travail avec les syndicats pour "comprendre pourquoi on a des écarts" sur l'évaluation des coûts et aboutir à un consensus sur la méthode. 

Tarifs CCAM : "assumer les évolutions de hiérarchisation" 

Sur la revalorisation des actes techniques, les attentes sont grandes et les inquiétudes sont fortes, a résumé Franck Devulder. Comment, dans le cadre d'une "enveloppe fermée" (240 millions d'euros ont été provisionnés par la convention), la Cnam va pouvoir augmenter des tarifs qui n'ont pas bougé "depuis les années 1990" pour de nombreux actes, sans en diminuer d'autres, a interrogé le président de la confédération ? "Ce qu'on fera à cette enveloppe, la capacité qu'on aura à accompagner des valorisations qui seront pointées comme nécessaires au regard de la nouvelle hiérarchisation, ca sera la dynamique de la négociation", a rétorqué Thomas Fatôme, appelant les syndicats à "assumer des évolutions de hiérarchisations". "L'Assurance maladie est prête à le faire, de la manière la plus ambitieuse possible." Le directeur général a par ailleurs précisé que les travaux de refonte de la nomenclature (description, hiérarchisation) menés par les sociétés savantes, sous l'égide du Haut Conseil des nomenclatures, devraient aboutir "au début de l'année 2027". 

Des pratiques tarifaires "excessives" 

Autre grand défi qui attend les partenaires conventionnels, et sur lequel les parlementaires sont en embuscade : la régulation des dépassements d'honoraires. Après les rapports du HCAAM de la mission Monnet-Rousset, Cnam et syndicats vont "se mettre autour de la table". "Je pense que c'est aux partenaires conventionnels de se saisir de ce sujet et d'être force de proposition", a déclaré le patron de la Caisse. "Il y a des pratiques tarifaires - il faut dire les mots aussi - qui sont parfois excessives, qui interrogent beaucoup", surtout si elles sont "répétées", a-t-il pointé. "Le secteur 2, qui était un secteur à l'origine très, très, très centré, est devenu un secteur dans lequel l'immense majorité des professionnels qui s'installent aujourd'hui s'inscrivent", a-t-il également souligné. Face à cela, l'Optam reste un "outil pertinent", "gagnant-gagnant", qui "porte une ambition sur l'accès aux tarifs opposables", mais qu'il "faut retravailler parce qu'il est complexe". "Si on peut garantir à nos assurés qu'ils vont avoir accès dans des conditions transparentes une offre à tarifs opposables, ça aura de la valeur", juge Thomas Fatôme, qui espère "cheminer sur un diagnostic et des propositions", "dans les prochaines semaines et les prochains mois". "Quand je parlais d'obligation d'efficacité, ça s'applique aussi à ça", martèle-t-il. "Si nous arrivons en effet à montrer aux parlementaires, aux gouvernements ou autres qu'on a des solutions à proposer, je pense que ce sera extrêmement utile."