Un des risques principaux auxquels exposent ces biomédicaments est d’ordre infectieux avec une probabilité accrue de survenue de tuberculoses, souvent atypiques : miliaires, formes extra-pulmonaires. Avant toute mise sous traitement, il faudra donc demander en plus de la radiographie de thorax, un test Quantiféron, dosant l’interféron gamma dans le sang, test remboursable par la Sécurité sociale dans ce contexte, et beaucoup plus sensible et spécifique que l’intradermoréaction à la tuberculine. L’anti-TNF sera débuté 3 semaines après l’instauration du traitement anti-tuberculeux (isoniazide et ripampicine durant 3 mois, ou éventuellement isoniazide durant 9 mois). Il existe aussi à un risque majeur de réactivation de l’hépatite B. On demandera donc une sérologie du VHB, et les patients ayant un test antigène HbS positif ou anticorps anti-Hbc positif recevront de l’entécavir au long cours. Sous anti-TNF, le risque d’infections bactériennes est doublé. On recherchera donc un potentiel foyer infectieux ORL, dentaire, cutané (le traitement anti-TNF peut être suspendu et repris 8 jours après la fin de l’antibiothérapie en cas d’infection) et on vaccinera les patients en plus de la grippe contre le pneumocoque et Haemophilus influenzae (vaccin Act-HIB). Les vaccins vivants (ROR, rotavirus, varicelle, BCG, fièvre jaune) sont contre-indiqués. Chez les voyageurs, il faudra donc programmer la vaccination anti-amarile avant traitement ou la réaliser 3 mois, ou au moins 5 demi-vies, après l’arrêt de l’anti-TNF. Le risque de cancers cutanés basocellulaires et spinocellulaires est un peu majoré sous anti-TNF mais non de mélanomes, ni de tumeurs solides ou de lymphomes. D’où l’importance de réaliser un examen cutané annuel. Par prudence, ces biothérapies ne seront pas proposées à des patients ayant développé un cancer depuis moins de 5 ans. Les anti-TNF, qui ont pu être laissés durant la grossesse, par exemple pour traiter des Mici, seront arrêtés à partir de la 24 à 26e semaine du terme. Les enfants nés de ces mères traitées par biothérapie ne devront pas recevoir de vaccin vivant durant les 6 premiers mois de vie (pas de BCG donc), mais seront vaccinés sans retard avec les vaccins inactivés. Le bilan à demander est globalement le même pour les autres biothérapies que les anti-TNF. Avec le rituximab, existe en plus du risque infectieux, un danger d’apparition de leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP). Mais, fort heureusement, cette complication est exceptionnelle et s’observe surtout lorsqu’un autre immunosuppresseur a été associé. Le tocilizumab, un anti-Il 6 donné dans la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite juvénile et la maladie de Horton fait, quant à lui, baisser le taux de CRP.
Les risques de réactivation d’une tuberculose, ou d’une hépatite B doivent être pris en compte lors de l’instauration d’un traitement anti-TNF. Le Dr Olivier Fain (Service de médecine interne, Hôpital Saint-Antoine, Paris) a donné quelques conseils pour la surveillance des biothérapies, notamment des anti-TNF, lors des Journées nationales de médecine générale (JNMG, Paris-La Défense, 1 et 2 octobre 2020).
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