Polypes, surdité, cancers... les révolutions thérapeutiques se multiplient en ORL

Egora : Plusieurs sessions ont fait le point sur la place des biothérapies dans les polyposes nasosinusiennes, et celle de la chirurgie, à l’aune de cette nouvelle alternative thérapeutique.

Pre Françoise Denoyelle : Les indications des biothérapies sont aujourd’hui très précises : elles sont réservées aux adultes souffrant de rhinosinusite avec polypes récidivants après chirurgie, résistants aux corticoïdes locaux et aux lavages, avec une inflammation de type 2 démontrée et soit une anosmie, soit une altération franche de la qualité de vie. 

Depuis les recommandations de la SFORL, qui datent de 2023, les preuves d’efficacité sont globalement les mêmes, mais leurs indications se sont élargies chez les adultes : alors que le mépolizumab et le dupilumab étaient réservés aux rhinosinusites associées à des pathologies pulmonaires chez les enfants et les adultes, ils peuvent désormais être prescrits chez ces derniers en cas de rhinosinusite avec polypes isolés. Cependant, ce paysage continue à évoluer et sera probablement enrichi prochainement par le dépémokimab, qui a une demi-vie très longue et permet des administrations semestrielles. 

Dans tous les cas, la chirurgie conserve une place en première ligne. Des études face-à-face entre biothérapies et chirurgie seront nécessaires pour envisager un remboursement plus précoce de ces nouveaux traitements.

Qu’en est-il des anti-PD-1 dans les cancers ORL ?

L’arrivée du pembrolizumab et du nivolumab dans les carcinomes épidermoïdes offrent un gain de survie de 10 %, ce qui est inédit. Et ils permettent d’avoir aujourd’hui des survivants à long terme - ce qui n’était pas le cas auparavant, et à qui il faut proposer de nouvelles options. C’est très encourageant. Actuellement, ils sont indiqués dans les récidives locales et les formes métastatiques inopérables, mais de nombreuses études cliniques sont en cours, qui vont établir les associations et séquences thérapeutiques… nous n’en sommes qu’au début.

Les surdités d’origine génétique connaissent aussi un véritable bouleversement avec la thérapie génique… ?

En effet, la thérapie génique est une vraie révolution, elle pourrait constituer le premier traitement curatif pour les surdités neurosensorielles. Il y a d’abord eu une preuve de concept chez la souris modèle d’une forme rare de surdité associée au gène DFNB9. Cette approche a été couronnée de succès et a abouti au développement du premier médicament de thérapie génique, Otarmeni, qui est actuellement disponible sur le marché américain. Aujourd’hui, plus de 60 enfants atteints de surdité sévère à profonde ont été traités dans le monde, et 80 % ont récupéré en moyenne 50 dB, avec un maintien des résultats à trois ans. 

Et cette approche pourrait s’élargir à des surdités bien plus fréquentes. L’étude HearConnex va notamment être initiée par une équipe française à l’hôpital Necker-Enfants malades (AP-HP) pour évaluer la thérapie génique ciblant GJB2, dont la mutation est responsable d’un quart des surdités profondes en France. Une étude clinique est aussi en cours en Asie pour une mutation qui touche le gène SLC26A4, plus fréquente dans cette région. Si ces deux études donnent de bons résultats, il est probable que l’indication d’implant cochléaire évoluera. 

Des questions pratiques devront toutefois être résolues : par exemple, faut-il continuer à implanter les deux oreilles, ou garder une oreille non implantée pour une éventuelle thérapie génique ? Nous sommes en train de repenser nos indications.

Une Journée de l’audition a été organisée comme chaque année. Quels en ont été les principaux messages ?

Le député Cyrille Isaac-Sibille est venu présenter un rapport soumis à l’Assemblée nationale en juillet dernier sur la prévention. Il propose quatre grands axes à améliorer en France, qui, traditionnellement, excelle davantage dans les soins : la littératie en santé, le bien-être mental, la vaccination, et le bien-vieillir, dans lequel s’inscrit l’audition. Par ailleurs, cela a été l’occasion de présenter le programme Icope (Integrated Care for Older People) de l’Organisation mondiale de la santé dont l’accès commence à être généralisé en France. Son ambition est de prévenir la dépendance en systématisant des bilans de prévention à partir de l’âge de 60 ans. L’audition fait partie des éléments évalués lors de ces bilans, avec l’équilibre, la santé mentale… Cette démarche repose sur cinq étapes dont la première est un autodépistage – ou avec l’aide d’un aidant – par le biais d’applications comme Icope Monitor ou Höra, de la Fondation de l’audition – qui, s’il le justifie, conduit à une évaluation par une infirmière avec une audiométrie automatisée et une vidéoscopie. Cela pourrait conduire à une primoprescription d’appareils auditifs par un généraliste formé, ou par un ORL dans les cas complexes, puis à la mise en place et au suivi.

Pour les médecins généralistes, je finirai en insistant sur l’importance des réseaux de maladies rares. Tout patient concerné devrait leur être adressé au moins une fois, ce qui n’est pas toujours le cas : il faut citer TeteCou, la filière des malformations tête-cou-dents (filière à laquelle appartiennent les centres de référence Malo pour les malformations ORL rares et Maface pour les fentes et malformations faciales) ainsi que la filière Sensgene pour les maladies neurosensorielles rares. Si certains patients ne sont jamais vus dans ces réseaux, c’est souvent par méconnaissance des contacts dans les centres de compétences, qui existent pourtant partout en France. Or, cela conduit parfois à des pertes de chances, car le bilan malformatif est réalisé trop tardivement. Les filières peuvent répondre au médecin et orienter le patient.

La Pre Denoyelle déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

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