Dysthyroïdies : un diagnostic et une prise en charge à revoir

16/11/2023 Par M.P.
Endocrinologie-Métabolisme
Les recommandations de dépistage et de prise en charge des dysthyroïdies sont souvent mal appliquées, avec une surprescription des examens et des traitements. 

 

2% des Français souffriraient de dysthyroïdie, dont 1,3% d’hypothyroïdie, 0,34% d’hyperthyroïdie et 0,3% de thyroïdite, selon les estimations de la HAS. Les femmes sont bien plus touchées que les hommes (40,3 sur 10 000 contre 7 sur 10 000), du fait principalement des changements hormonaux au cours de leur vie (grossesse, post-partum, ménopause). 

 

Hypothyroïdie : améliorer la pertinence des prescriptions 

Le diagnostic d’hypothyroïdie est complexe en raison de la non-spécificité des signes cliniques : fatigue, frilosité, constipation récente, prise de poids modérée, ralentissement psychomoteur, dépression inexpliquée, raucité de la voix, gonflement des paupières, crampes, troubles du cycle menstruel… Le phénomène peut s’expliquer par un traitement par amiodarone ou lithium, une exposition à de l’iode radioactif, des antécédents personnels ou familiaux de maladie auto-immune, un syndrome de Down ou un syndrome de Turner, une chirurgie de la thyroïde. Le diagnostic doit toujours être confirmé par un bilan hormonal, avec deux dosages de la TSH espacés dans le temps. "Attention à la surprescription ! Il faut faire des examens en cascade : TSH, puis, si elle est anormale, T4 libre, puis T3 si besoin", a précisé la Pre Françoise Borson-Chazot, PH-PH au sein du service d’endocrinologie, de diabétologie et des maladies métaboliques des Hospices civils de Lyon (HCL), lors d’une session endocrinologie des JNMG. Le traitement de référence est la lévothyroxine. Or en 2013, environ 30% des prescriptions n’avaient pas été précédées par un dosage de TSH, selon un rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). "Les prescriptions sont sans doute beaucoup mieux adaptées après la crise du Levothyrox (Merck)", a estimé la Pre Borson-Chazot. Les recommandations diffèrent pour les plus de 65 ans et les femmes enceintes, chez qui la TSH est naturellement plus élevée. 

 

Hyperthyroïdie : limiter le recours à la chirurgie 

L’hyperthyroïdie primaire, de forme avérée ou fruste, a pour causes principales la maladie de Basedow, le goitre multinodulaire toxique et l’adénome toxique. "L’hyperthyroïdie gestationnelle transitoire concerne 2 % des grossesses au 1er trimestre et régresse en 2e partie de grossesse", a décrit la Dre Hélène Lasolle, endocrinologue à l’hôpital Louis-Pradel à Bron (HCL). S’y ajoutent les thyrotoxicoses. Là aussi, les symptômes ne sont pas spécifiques : palpitations, essoufflement, fatigue, faiblesse musculaire, nervosité, anxiété, irritabilité, tremblement des extrémités, troubles du sommeil, perte de poids, accélération du transit, transpiration excessive, et dans moins de 10% des cas, troubles menstruels, anorexie, œdème des membres… 

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire du patient (antécédents de maladies auto-immunes, prise de médicaments et/ou de compléments alimentaires, infection ORL récente, symptômes compressifs, grossesse), sur un examen clinique approfondi (poids, rythme et fréquence cardiaques, pression artérielle, auscultation pour déceler un souffle thyroïdien, examens thyroïdien, oculaire, neuromusculaire, cardiovasculaire, cutané) et des dosages en cascade. 

Un premier épisode de maladie de Basedow se traite par thiamazole ou carbimazole en première intention. La prise en charge de l’orbitopathie inclut le sevrage tabagique et l’adressage à un ophtalmologiste et un endocrinologue. "Sa prévalence est multipliée par sept chez les fumeurs et plus difficile à soigner chez eux", a indiqué la Pre Borson-Chazot. 

Le goitre multinodulaire toxique et l’adénome toxique sont plus fréquents après 60 ans. "Les facteurs favorisant un goitre sont la carence iodée, la génétique, des facteurs hormonaux, le tabagisme…", a repris Françoise Borson-Chazot. Le diagnostic se fait par scintigraphie. L’irathérapie – ou traitement par iode radioactif -  est recommandée en première intention, la chirurgie intervenant dans des contextes particuliers (malignité, goitre volumineux…), de même que les anti-thyroïdiens de synthèse (comorbidités). De nouvelles techniques de radiologie interventionnelle (thermoablation par radiofréquence) sont développées dans l’adénome toxique. Elles pourraient permettre de réduire le nombre de thyroïdectomies, trop élevé en France. 

 

Au programme :
-Intelligence artificielle en santé : entre espoirs et méfiance
-Fatigue chronique : une démarche diagnostique méthodique et progressive
-PSA : un bon outil
-Céphalées : identifier les situations d’urgence
-BPCO : nouvelle étiologie, nouvelles recommandations
 

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