Urticaires : savoir identifier les multiples origines possibles

19/01/2024 Par Brigitte Blond
Dermatologie
L’urticaire, qui peut être ou non d’origine allergique, et ses manifestations parfois spectaculaires, inquiètent souvent proches et médecins de premier recours.

  Lors d’une urticaire aiguë (UA), l’activation et la dégranulation des mastocytes peut être la conséquence d’une infection (virale surtout), un stress, la fatigue, un effort, un aliment libérateur d’histamine ou certains médicaments. Il est impossible cliniquement de faire la différence entre une UA de ce type et une UA allergique, IgE médiée.   Allergique… Pour reconnaître une UA allergique, quelques indices sont identifiables. Une phase de sensibilisation est un préalable. Le délai d’apparition des manifestations cutanées après la mise en relation est rapide, de moins d’une heure et la durée de la réaction de moins de 24 heures (et même moins de 4 heures pour un aliment ou une piqûre d’hyménoptère). Enfin, au-delà des manifestations cutanées, une gêne respiratoire, des douleurs abdominales, un malaise, voire un choc peuvent être associés. En faveur aussi de l’anaphylaxie, le prurit des extrémités (palmoplantaire, des oreilles, etc.), des sibilants, les signes abdominaux, l’hypersialorrhée, l’association à des signes extracutanéo-muqueux, et/ou l’aggravation des symptômes au fur et à mesure des épisodes.   … Ou non allergique « Les réactions d’hypersensibilité sont classées d’un grade I à IV pour les plus sévères, le grade I étant caractérisé par des signes cutanés certes, un érythème généralisé, une urticaire aiguë, mais également un angiœdème », relativise la Dre Pascale Mathelier-Fusade (Hôpital Tenon à Paris). La trousse d’urgence, alors indispensable, comprend des anti-histaminiques H1 de seconde génération, pas de corticoïdes systématiquement (qui n’est pas un médicament de l’urgence), un spray de salbutamol (en cas d’antécédent d’asthme ou de bronchospasme lors d’un épisode précédent) et de l’adrénaline en stylo injectable (dès le grade II - tachycardie, des difficultés ventilatoires, etc., symptômes ne menaçant pas la vie -), par boîte de 2 pour plus de sûreté, à renouveler tous les ans. Une UA peut être induite par un effort physique quand s’y ajoutent des facteurs déclenchants : un aliment comme le blé plus volontiers (et sa fraction de 5-oméga gliadine) combiné à de l’aspirine ou un autre anti-inflammatoire et de l’alcool, cofacteurs pris dans les 4 heures qui précèdent l’effort. Le traitement est ici fonction de la gravité des symptômes (anti-H1 voire adrénaline, sans éviction aucune, juste modération et éducation).   AINS et antibiotiques Autre raison d’UA non allergique, l’hypersensibilité aux AINS, qui est une réaction pharmacologique, survenant pour des AINS ciblant la voie COX-1 (l’aspirine en particulier), pris à fortes doses par des personnes sujettes à l’urticaire chronique. La connaissance de la classification des AINS en fonction de leur “statut COX“ est un atout. Quoi qu’il en soit, une UA isolée (non systémique) ne nécessite pas de tests allergologiques. Les réactions retardées aux antibiotiques (pénicillines notamment) sans signes de gravité relèvent du même mode opératoire, diagnostique et thérapeutique (anti-H1 dont l’efficacité est ici difficile à apprécier, la guérison spontanée étant la règle).   De contact Quant à l’urticaire de contact, elle est définie par la survenue de papules œdémateuses prurigineuses dans les 30 minutes suivant l’application d’un produit (aliment, cosmétique, médicament) sur la peau ; elle disparaît en quelques heures sans laisser de traces d’irritation. On en décrit 4 stades : 1 (contact uniquement), 2 (urticaire généralisée), 3 (systémique) et 4 (anaphylactoïde). Elle peut être immunologique, médiée principalement par l’histamine (dont la libération est provoquée par des protéines d’origine animale ou végétale). Et se compliquer d’une dermite de contact à ces mêmes protéines. Le délai d’apparition des symptômes est dans ces cas (d’urticaire immunologique) court, 10 à 20 minutes, versus l’urticaire de contact non immunologique, aux causes multiples, dont le déclenchement (sans sensibilisation antérieure obligée) est plus long.   Urticaire au froid et adrénaline Les récentes recommandations françaises en cas de suspicion d’urticaire au froid, un type particulier d’urticaire chronique dont le diagnostic est facile, ont abordé la question de la prescription d’adrénaline auto-injectable en plus du traitement de fond par les anti-H1. Ainsi, elle est conseillée en cas d’antécédents d’anaphylaxie au froid ou de symptômes oropharyngés après une exposition au froid.  

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