FMC : 10 points clésRhinite allergique : le traitement dépend de la sévérité

1. 01

   Point formation n°1

   La rhinite allergique (RA) est souvent associée à l’asthme (80 % des asthmatiques présentent une RA) et constitue un facteur de mauvais contrôle. Des symptômes présents tout au long de l’année définissent la RA perannuelle et orientent classiquement vers des pneumallergènes domestiques. Une symptomatologie limitée à certaines périodes de l’année, à certains lieux ou au contact de certains facteurs environnementaux définit la RA saisonnière. Tous âges confondus, les trois plus forts pourvoyeurs de rhinite allergique sont, par ordre décroissant, les acariens domestiques, les pollens de graminées et les poils de chat.

2. 02

   Une composante héréditaire existe : le diagnostic est souvent conforté par l’existence de cas similaires dans la famille. Un individu dont les deux parents sont allergiques le sera lui-même dans 7 cas sur 10.

3. 03

   La RA est souvent associée à d’autres morbidités, comme la conjonctivite, et est un facteur de risque d’asthme. Un tiers des patients porteurs de RA présentent un asthme associé. En cas de RA persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : un avis spécialisé pneumologique et éventuellement ORL est nécessaire.

4. 04

   Le diagnostic n’est possible que grâce à un interrogatoire minutieux précisant les circonstances de survenue des symptômes. Les principaux sont les éternuements, l’obstruction nasale, le prurit nasal, la rhinorrhée claire, l’hyposmie ou des pesanteurs faciales. Dans ce contexte, on ne retrouve pas d’anosmie, de douleurs fortes ou de cacosmie. Des symptômes généraux non spécifiques (asthénie, troubles du sommeil et baisse de la concentration) doivent être recherchés pour évaluer l’impact de la RA sur la qualité de vie.

5. 05

   Il est néanmoins nécessaire d’éliminer d’autres diagnostics. La présence d’un trouble olfactif sévère ou d’une anosmie doit remettre en cause le diagnostic de RA et faire rechercher une pathologie spécifique de l’appareil olfactif : polypose nasale, pathologie des fentes olfactives, pathologie du bulbe olfactif, tumeur de l’ethmoïde ou de la base du crâne. La présence d’une suppuration chronique ou fréquente doit faire évoquer une sinusite oedémato-purulente. L’absence d’hyperréactivité nasale, et en particulier l’absence d’éternuements, doit faire rechercher une rhinite médicamenteuse ou une rhinite vasomotrice.

6. 06

   L’évaluation de la sévérité de la maladie est impérative et permet de poser l’indication thérapeutique. Elle repose sur une échelle visuelle analogique (EVA). Une RA est considérée comme sévère en cas d’EVA supérieure à 5 et est considérée comme légère ou contrôlée en cas d’EVA inférieure à 5. La classification Aria permet de distinguer les RA légères et modérées/sévères en tenant compte également des composantes intermittentes ou persistantes, cette classification a pour but d’orienter la thérapeutique.

7. 07

   Les allergènes responsables sont identifiés par une enquête sur l’environnement domestique et professionnel.
   Les tests cutanés allergéniques, ou prick tests, doivent être réalisés en première intention dans tout bilan étiologique de rhinite présumée allergique. Un dosage des IgE spécifiques n’est recommandé que dans les cas suivants : quantifier avec précision la réactivité IgE, discordance entre l’histoire clinique et les pricks tests. La réalisation de tests multiallergéniques de dépistage, Phadiatop, peut être proposée chez des patients présentant une rhinite chronique dont l’étiologie allergique est peu probable. Le dosage de tests multiallergéniques, Trophatop, n’est pas indiqué dans l’exploration d’une RA.

8. 08

   Point formation n°8

   Un avis pneumologique est recommandé en cas d’asthme associé. Un avis allergologique est recommandé en cas de polysensibilisation (plusieurs pneumallergènes ou allergie alimentaire associée).

9. 09

   Le traitement doit associer :
   - l’éviction des allergènes (en particulier acariens et moisissures) et des irritants non spécifiques (tabac et composés organiques volatiles) ;
   - en cas de rhinite allergique saisonnière : soit une combinaison de corticostéroïdes intranasaux et d’un antihistaminique oral de deuxième génération, soit des corticostéroïdes intranasaux seuls ;
   - en cas de rhinite allergique perannuelle : les corticostéroïdes intranasaux seuls ou une combinaison d’un corticostéroïde intranasal et d’un antihistaminique intranasal sont recommandés plutôt qu’une combinaison corticostéroïde intranasal et antihistaminique oral de deuxième génération.

10. 10

    En cas d’échec des traitements, il est recommandé de :
    - vérifier la bonne prescription et l’observance du traitement ;
    - proposer une immunothérapie spécifique en cas de mauvais contrôle par le traitement pharmacologique ou d’effets secondaires majeurs.