Patients ayant un risque cardiovasculaire élevé : le régime méditerranéen l’emporte sur tous les autres

02/05/2023 Par Pr Philippe Chanson
Cardio-vasculaire HTA
Les recommandations diététiques préconisent différents programmes diététiques, incluant ou non l’exercice physique ou d’autre co-interventions, chez des patients ayant un risque cardiovasculaire élevé mais elles reposent pour cela sur des preuves de faible certitude comme les études non randomisées ou des critères accessoires.

Une revue systématique des essais randomisés portant sur la mortalité et les événements cardiovasculaires majeurs a rapporté des bénéfices de la diététique mais sans estimations absolues et avec une faible certitude des estimations et chez les patients ayant un risque intermédiaire ou un risque élevé. Ceci a conduit un groupe international mené par des Canadiens à faire une revue systématique avec méta-analyse en réseau des essais randomisés contrôlés portant sur des patients à risque élevé de maladie cardiovasculaire et qui comparaient des programmes diététiques avec une intervention minimale (par exemple une brochure sur une alimentation saine) ou des programmes plus sophistiqués avec au moins 9 mois de suivi. Les études devaient avoir fourni des résultats en termes de mortalité ou d’événement cardiovasculaire majeur. Quarante essais éligibles ont été identifiés avec 35 548 participants et 7 grands programmes diététiques ont été considérés : régime hypolipémiant dans 18 études, régime méditerranéen dans 12 études, régime très hypolipémiant dans 6 études, régime modifiant les graisses dans 4 études, régime hypolipémiant et hyposodé dans 3 études, régime Ornish dans 3 études, régime Pritikin dans 1 étude. Au dernier suivi rapporté, et si l’on considère des preuves de certitude modérée, c’est le régime méditerranéen qui a prouvé sa supériorité en comparaison des interventions minimales pour la prévention de la mortalité globale (odds ratio = 0.72 ; IC 95 % = 0.56 à 0.92 ; chez les patients à risque intermédiaire la différence de risque donne 17 décès en moins pour 1000 personnes suivies sur 5 ans). Le régime méditerranéen a montré également sa supériorité pour la mortalité cardiovasculaire (odds ratio = 0.55 ; 0.39 à 0.78 ; 13 décès en moins pour 1000 personnes suivies pendant 5 ans). Il en était de même pour les AVC (OR = 0.65 ; 0.46 à 0.93 ; 7 AVC en moins pour 1000) et pour l’infarctus du myocarde non fatal (OR = 0.48 ; 0.36 à 0.65 ; 17 infarctus en moins pour 1000 personnes traitées pendant 5 ans). Les programmes de régimes hypolipémiants, aussi basés sur des preuves de certitude modérée, ont prouvé leur supériorité en comparaison de l’intervention minimale pour la prévention de la mortalité globale (OR = 0.84 ; 0.74 à 0.95 ; 9 décès en moins pour 1000 personnes traitées 5 ans) et pour l’infarctus du myocarde non fatal (0.77 ; 0.61 à 0.96 ; 7 infarctus de moins). Les bénéfices absolus de ces deux programmes diététiques étaient plus prononcés chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Il n’y avait pas de différence convaincante entre le régime méditerranéen et le programme hypolipémiant pour la mortalité et pour l’infarctus du myocarde non fatal. Les 4 programmes diététiques restants avaient généralement peu ou pas de bénéfices en comparaison avec l’intervention minimale si l’on se basait sur des preuves de certitude faible à modérée. En conclusion, des preuves de certitude modérée montrent que les programmes de promotion des régimes méditerranéens ou hypolipémiants avec ou sans exercice physique ou d’autres interventions réduisent la mortalité globale et les infarctus du myocarde non fatal chez les patients ayant un risque cardiovasculaire augmenté. Le régime méditerranéen semble aussi réduire le risque d’AVC. Généralement, les autres programmes ne sont pas supérieurs à une intervention minimale.

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