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Déconventionnement, contrôles, prescription électronique : comment la Cour des comptes veut lutter contre la fraude des professionnels de santé

Plus d'un milliard d'euros de fraudes ont été détectées par les principaux organismes sociaux en 2019. Une goutte d'eau comparée à la fraude réelle. Dans un rapport demandé par le Sénat, la Cour des comptes plaide pour un resserrement des contrôles et un durcissement des sanctions, avec un déconventionnement pour les professionnels de santé récidivistes et un contrôle automatique de la conformité des cotations facturées.

En 2019, l'Assurance maladie a détecté 286,7 millions d'euros de fraudes. Si les assurés et les employeurs sont à l’origine de 50.6% des cas de fraudes et de fautes détectées (avec 42.4 millions d'euros de fraudes aux IJ pour les particuliers, par exemple), les professionnels de soins de ville concentrent une part "prépondérante" du montant global des préjudices subis et évités : 136.4 millions d'euros de surfacturation ou facturations d’actes, biens et prestations fictifs, contre 89.2 millions pour les établissements. En ville, les infirmiers libéraux arrivent en tête, avec 39.3 millions d'euros de fraudes et fautes détectées, devant les médecins, les transporteurs et les pharmaciens.

Si le montant global des fraudes et fautes détectées par l'Assurance maladie a été multiplié par 1.8 depuis 2010, c'est grâce à la "professionnalisation croissante" de la lutte contre la fraude, constate le rapport de la Cour des comptes.

Mais ces sommes seraient dérisoires comparées à l'ampleur de la fraude réelle. Pour les seules prestations de la Caf, unique organisme qui a été en mesure de fournir une estimation aux sages de la Cour des comptes, elle s'élèverait à 2.3 milliards d'euros.

La Cour déplore à ce titre le manque de contrôles menés par l'Assurance maladie auprès des professionnels de santé : 4% "au plus" des infirmiers libéraux sont contrôlés chaque année "de manière plus ou moins approfondie, à comparer à 8,5% des infirmiers ayant perçu au moins 150000€ d’honoraires en 2018, avec de fortes disparités territoriales" ; "dans les Bouches-du-Rhône, qui comptent 3% de la population française, mais 7,2% du total des honoraires facturés, moins de...

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