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AVC ischémique : le traitement d’une hyperglycémie éventuelle n’a pas besoin d’être intensif

L’hyperglycémie au cours de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu est fréquente et semble associée à un moins bon pronostic.

L’efficacité du traitement intensif de l’hyperglycémie dans ce contexte reste inconnue. Afin de le vérifier, une étude randomisée, l’étude SHINE (Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort), a été mise en place. 1 151 patients adultes ayant une hyperglycémie (glycémie > 1.10 g/l en cas de diabète connu ou ≥ 1.5 g/l, si les patients n’avaient pas de diabète) et un AVC ischémique ont été enrôlés dans les 12 heures suivant le début de l’AVC dans 63 sites américains entre avril 2012 et août 2018. Les patients ont été suivis jusqu’en novembre 2018.

Les patients ont été randomisés pour recevoir soit un traitement par insuline intraveineuse continue avec un modèle de décision informatisé visant un objectif glycémique entre 0.8 et 1.3 g/l, soit 4.4 à 7.2 mmol/l (groupe « traitement intensif », n = 581), soit un traitement par insuline sous-cutanée à la demande avec un objectif de glycémie de 0.8 à 1.79 g/l, soit 4.4 à 9.3 mmol/l, (groupe « traitement standard », n = 570 patients) et cela pendant 72 heures. Le critère d’évaluation principal était la proportion de patients dont l’évolution était favorable à 90 jours.

Sur les 1 151 patients d’âge moyen 66 ± 13.1 ans, dont 46 % de femmes et 80 % de diabétiques, 1 118, soit 97 %, ont fini l’étude. L’inclusion dans l’étude a été interrompue pour futilité après une analyse en intérim pré-spécifiée. Au cours du traitement, la glycémie moyenne était 1.18 g/l, soit 6.6 mmol/l, dans le groupe « traitement intensif » et 1.79 g/l, soit 9.9 mmol/l, dans le groupe « traitement standard ». Une évolution favorable est survenue chez 119 des 581 patients, soit 20.5 %, dans le groupe « intensif » et chez 123 des 570 patients, soit 21.6 %, du groupe traitement « habituel », donnant un risque relatif ajusté de 0.97 (IC 95 % = 0.87 à 1.08 ; p = 0.55) avec une différence de risque non ajusté de -0.83 % (-5.72 % à + 4.06 %). Le traitement a été interrompu précocement du fait d’hypoglycémies ou d’autres effets secondaires chez 65 des 581 patients (11.2 %) du groupe « intensif » et chez 18 des 570 patients (3.2 %) du traitement « standard ». Des hypoglycémies sévères sont survenues uniquement chez 2 patients du groupe « intensif » (15 pour 581, soit 2.6 %) donnant une différence de risque de 2.58 % (1.29 à 3.87 %).

En conclusion chez les patients ayant un AVC aigu ischémique et une hyperglycémie, un traitement intensif de l’hyperglycémie en comparaison d’un traitement standard, et cela pendant 72 heures, ne s’accompagne pas d’une différence significative de l’évolution fonctionnelle à 3 mois. Ces données ne sont donc pas en faveur de l’utilisation d’un traitement intensif de la glycémie, dans ce contexte.

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