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2022 : la fin du paiement à l’acte (ou presque)

Les généralistes ont entrebâillé la porte, la mission Aubert vient de l'enfoncer. En quête d'économies, le Gouvernement a décrété la fin du tout paiement à l'acte pour 2022. Inadapté à la prise en charge des patients chroniques, générateur d'actes inutiles… ce mode de financement concentre tous les maux du système du santé. Une task force menée par Jean-Marc Aubert, directeur de la Drees, a été chargée de réfléchir à des modalités alternatives de rémunération des professionnels de santé et des établissements. Son rapport, remis ce mardi matin à Agnès Buzyn, plaide pour une plus large place à la rémunération forfaitaire et à la qualité.

Votre avis compte ! Agnès Buzyn, ministre de la Santé, lance sur Egora une grande consultation des professionnels libéraux au sujet de ces propositions de réforme.

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"Le paiement à l’acte a un problème d’efficacité. Avec lui, le médecin est perdant en chiffre d’affaires s’il fait de la prévention, il a plus intérêt à avoir de la consultation récurrente. Or, nous avons besoin de plus de prévention." Octobre 2016 : Emmanuel Macron, qui vient de se déclarer candidat à l’élection présidentielle, prononce son premier discours sur la santé. Il décrit un système "défaillant", où le court terme l’emporte sur le long terme, où la quantité prime sur la qualité et où les inégalités perdurent malgré un budget conséquent (11.7% du PIB). Le diagnostic est partagé par l’ensemble des acteurs : face au vieillissement de la population et au poids croissant des maladies chroniques, qui menacent la soutenabilité même du système de santé, la tarification à l’activité (T2A) n’est plus adaptée. La part de ce mode de financement, qui s’établit actuellement à 63% (77% pour la médecine-chirurgie-obstétrique publique, 87% pour les généralistes, quasi 100% pour les spécialistes et paramédicaux), doit être réduite.

Cet immense chantier, l’un des cinq "prioritaires" de la réforme de la santé, a été confié à une task force constituée de 10 experts*, sous la houlette de Jean-Marc Aubert, directeur de la Drees. Après des mois de concertations avec les fédérations, les syndicats, les ordres, les conférences ou les associations de patients et une observation attentive des expériences étrangères, la mission vient de rendre son rapport à la ministre de la Santé. Plutôt que de remplacer un système imparfait par un autre, la task force plaide pour des "modalités de paiement combinées", de façon à cumuler les avantages, tout en gommant les inconvénients. Avec quatre enjeux : favoriser le suivi coordonné des malades chroniques au long cours, accroître la qualité et la pertinence des soins, créer les conditions de la transformation de l’offre de santé et maintenir cette réactivité du système que permet malgré tout le financement à l’acte, tout en responsabilisant les acteurs.

La transformation, étalée sur 5 ans, conduirait à dépenser autrement plus de 10 milliards d’euros et à réduire la part de la T2A à 50% dans les établissements de santé. Pour les soins de ville, l’objectif est moins ambitieux, et vise à poursuivre et étendre à l’ensemble des professionnels la dynamique engagée en 2009 pour les médecins généralistes avec les Capi puis la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp).

 

1 – Le paiement au suivi : objectif 6% des dépenses en 2022

C’est le mode de financement le plus adapté à la prise en charge des maladies chroniques, qui représentent 60% des dépenses d’assurance maladie alors qu’elles ne concernent "que" 35% des assurés, relève le rapport Aubert. L’objectif est "d’inciter les professionnels à se focaliser sur la prévention et sur les résultats de santé obtenus bien plus que sur le nombre d’actes ou de séjours réalisés en leur donnant plus de souplesse dans le choix des modalités de prise en charge" (consultation, mais aussi contacts téléphoniques avec le patient, coordination avec les autres acteurs…). Bref à "soigner mieux", plutôt que "soigner plus". Dans ce schéma, le médecin traitant est repositionné "dans sa fonction pivot, sans crainte de l’impact sur ses revenus d’une diminution du nombre d’actes associés à un patient particulier".

Concrètement, les professionnels -médecins mais aussi infirmiers- toucheraient un forfait global pour la prise en charge d’une pathologie, rémunérant l’ensemble du suivi. "Afin d’éviter les stratégies de sélection des patients, le montant du forfait devra différer en fonction de l’état clinique du patient et de son histoire personnelle" (polypathologie, facteurs sociaux…), préviennent les experts. Son versement sera conditionné au respect d’un cahier des charges, qui précisera les "principales prestations attendues" (nombre de consultations, d’examens etc.).

Le risque du paiement au forfait étant de diminuer le "niveau de service", des indicateurs de qualité seront mesurés. A l’instar de la ROSP pour le diabète ou l’HTA, il pourra s’agir d’indicateurs...

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