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Quand la médecine change d'avis : 5 exemples de revirements spectaculaires

Le Dr Vinay Prasad et ses collègues se sont employés à compiler des revirements médicaux spectaculaires, qui voient des pratiques médicales bien instituées contredites par la recherche clinique. Supplémentation post-partum en vitamine A, antidépresseurs chez les patients Alzheimer, chimio intra-hépatique… Florilège de ces moments où la médecine a dû se dédire.

 

Les revirements de jurisprudences ont leur pendant en clinique : le revirement médical ("medical reversal"). Théorisé par le Dr Vinay Prasad, le revirement médical désigne ce moment où des années, voire des décennies, de pratique se trouvent soudain invalidées à la faveur d'un essai clinique randomisé de qualité. Les sociétés savantes se voient alors contraintes de plancher à nouveau sur leurs recommandations, et les cliniciens d’expliquer à leurs patients, bon an mal an, que le traitement d'hier est devenu inutile ou même dangereux.

Dans une étude publiée cet été dans la revue eLife, Vinay Prasad et ses collègues des universités d’Oregon, de Chicago et du Maryland, se sont employés à documenter de tels revirements médicaux. Un travail de titan, qui a consisté à passer au crible 3000 essais parus dans un trio de revues médicales prestigieuses (NEJM, Lancet, Jama) et nécessité 7000 heures de travail. Une façon, pour ce pourfendeur infatigable des mauvaises pratiques en recherche clinique, de défendre son point de vue : il ne faut jamais hésiter à renoncer à une pratique inefficiente. Primum non nocere. En voici un florilège.

 

  • Rupture prématurée des membranes avant terme : mieux vaut attendre

 

Pendant longtemps, les gynécologues-obstétriciens ont recommandé de déclencher l’accouchement en cas de rupture prématurée des membranes (RPM) avant terme à un stade avancé de la grossesse (34 semaines d’aménorrhée ou plus). La crainte d’une infection intra-utérine, en particulier si le nouveau-né était prématuré, commandait de hâter la délivrance. Le manuel Merck le conseille encore aujourd’hui. Mais en 2016, l’essai australien PPROMT a montré que l’attitude interventionniste ne permettait de réduire ni le risque septique, ni la morbimortalité néonatale, tandis que les nouveau-nés issus du groupe sous simple surveillance avaient (logiquement) moins de problèmes respiratoires. Revirement médical : sauf complication, il est aujourd’hui recommandé d’adopter une attitude expectative jusqu’aux 37 semaines règlementaires.

 

  • Les antidépresseurs dans la maladie d’Alzheimer : à oublier ?

 

Les malades d’Alzheimer souffrant de trouble dépressif majeur ont longtemps fait l’objet d’une prise en charge médicamenteuse proche de celle des autres patients, notamment à base d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS)...

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