Engagement territorial, forfaits, assistants médicaux, télémédecine… Ce que la Cnam propose aux médecins libéraux
Sommaire :
- Nomenclature
- Engagement territorial
- Forfait patientèle médecin traitant
- Evolution de la Rosp
- Forfait numérique
- Assistants médicaux
- Télémédecine
- Equipes de soins spécialisées, soins non programmés, Optam
1) Nomenclature : avec ou sans ET ?
Lors du précédent cycle de bilatérales, la Cnam avait proposé une revalorisation de 1.5 euro pour l'ensemble des consultations de base. Seuls les médecins qui s'engagent au niveau de leur territoire pourront accéder à trois niveaux de consultations "majorées".
Les tarifs avec engagement territorial (ET) ont été en partie dévoilés lors des réunions bilatérales qui se sont tenues la semaine dernière. Si le tarif de la consultation de base (niveau 1) reste le même avec ou sans ET pour les spécialistes (33.5 euros pour les pédiatres, 52.5 euros pour les cardiologues, etc.), la Cnam promet un "bonus" aux généralistes entrant dans l'ET… mais se garde bien d'en révéler le montant. "C’est bien la première fois que les syndicats ne disposent pas, à quelques jours de l’échéance finale, des tarifs de la consultation de base", s'offusque la CSMF dans un communiqué diffusé ce lundi 20 février.
Le niveau 2, incluant les consultations non obligatoires des 0-2 ans et les examens obligatoires des plus de 2 ans, est proposé à 40 euros. Le niveau 3, "valorisant les prises en charge les plus complexes", monte à 60 euros. Il concerne la consultation des psychiatres, les consultations pédiatriques avec certificat, les examens obligatoires des 0-2 ans, l'APC des spécialistes, le remplissage d'un dossier MDPH, ainsi que pour les médecins traitants, la première consultation d'inscription et le bilan annuel d'un patient ALD de plus de 80 ans.
A noter que hors ET, les majorations actuelles sont conservées. La Cnam s'interroge toutefois sur le maintien de certaines majorations très complexes très peu utilisées (moins de 1 million de cotations par an, toutes spécialités confondues), qui pourraient entrer dans un "plan de simplification".
Quelques associations de consultations et d'actes techniques seront permises : consultation + échographie de la grande thyroïde pour les endocrinologues, consultation + pose/changement de stérilet pour les gynécologues et généralistes, consultation + échographie obstétricale pour les gynécologues…
2) L'engagement territorial : 3 thématiques, 4 cases à cocher
Exit la mention de "contrat", reste "l'engagement territorial", désormais décliné en trois thématiques, contre quatre auparavant : "augmentation de l'offre médicale" (1 case à cocher), "accès financier aux soins" (1 case) et "participation aux besoins de soins du territoire" (2 cases). Le médecin s'engage à atteindre l'objectif ou à le maintenir s'il l'atteint déjà.
A noter que dans "l'offre médicale", les enfants sont désormais comptabilisés dans la patientèle MT ou la file active, que la cible à atteindre est celle du percentile 70 (contre P80 dans la première version) et que le critère des 220 jours de travail par an ne concerne pas les généralistes, qui sont déjà, en moyenne, à 225 jours travaillés, précise Richard Talbot, sur le site de la FMF.
Autre nouveauté : l'exercice coordonné (MSP, équipes de soins, CPTS) compte dans la "participation aux besoins de soins du territoire". Mais il faudra impérativement cocher une autre case…
Comme pour la Rosp ou la convention, le médecin entre automatiquement dans l'engagement territorial "pour les éléments contrôlables par la Cnam", sauf opposition de sa part, signale Richard Talbot. "S'il faut des éléments déclaratifs, le médecin devra faire la demande", comprend-t-il. Par ailleurs, précise le syndicaliste, "la Cnam nous a assuré qu’il n’y aura pas d’indus si à la fin de l’année on ne rentre plus dans les cases, on rétrograde juste à la situation « inférieure » pour l’année suivante".
3) Forfait patientèle médecin traitant : une revalorisation générale et des majorations ciblées
La Cnam avait déjà annoncé une revalorisation de 30% du FPMT (+ 6 500 euros en moyenne) pour les médecins exerçant en ZIP, ainsi que pour les médecins primo-installés (sans critère territorial) dans les trois années suivant l'obtention de leur DES (+ 2 600 euros supplémentaire par an en moyenne). Par ailleurs, les primo-installés en ZIP bénéficieront d'un bonus de 10 000 euros.
Ces majorations ciblées, cumulables entre elles, s'ajouteront finalement à une revalorisation générale pour les patients de 80 ans et plus hors ALD et pour les moins de 80 ans en ALD, le forfait passerait à 50 euros, contre 42 euros actuellement. Soit une hausse de 1 610 euros par an par médecin traitant, en moyenne. Par ailleurs, la majoration précarité C2S serait doublée (+ 670 euros par an en moyenne).
"Avec la majoration de 7 000 € par an en rapport avec l’augmentation de 1,50 € des actes de base, la Cnam estime que tous les médecins traitants gagnent 10 000 € de plus par an, et 15 000 € pour ceux qui exercent en ZIP", souligne la FMF.
4) La Rosp supprimée au profit d'un "forfait de santé publique"
Ce forfait, accessible aux actuels bénéficiaires de la Rosp* ainsi qu'aux pneumologues, sera recentré sur la "prévention primaire et secondaire". Le nombre d'indicateurs déclaratifs sera réduit et les indicateurs d'efficience seront supprimés et transférés vers le dispositif d'intéressement. La Cnam propose ainsi aux volontaires un intéressement à la "déprescription" des IPP (30% des économies générées reversées au médecin).
Pour les médecins traitants de l'adulte, le nombre d'indicateurs sera ramené à 15, contre 29 aujourd'hui.
5) Le forfait structure remplacé par le "forfait numérique"
Composé comme le forfait structure de 5 indicateurs socles devant tous être atteints pour déclencher la rémunération, et de 10 indicateurs optionnels (dont la rémunération est conditionnée par l'atteinte des indicateurs socles), ce forfait vise à "accompagner financièrement chaque médecin qui s'équipe de nouveaux services numériques". Chaque point est valorisé de 7 euros, le total variant de 540 à 600 euros suivant les diapositives présentées.
6) Emploi d'un assistant médical : une aide pérenne mais toujours conditionnée à l'atteinte d'objectifs
La Cnam ne parle plus d'une "aide à l'embauche" mais d'une "aide à l'emploi", insistant sur le caractère désormais pérenne de cette subvention.
Le dispositif est assoupli, afin d'atteindre "a minima" 10 000 assistants médicaux fin 2024. La condition d'exercice coordonné ou regroupé est supprimée, l'aide est accessible à la plupart des spécialités (à l'exception notable des radiologues, chirurgiens, anesthésistes, gynécologues, stomatologues) et le financement du temps plein est désormais possible sur tout le territoire. Demeurent deux conditions : exercer en secteur 1 ou secteur 2 Optam et avoir une patientèle au moins équivalente au 30e percentile.
Deux options sont proposées (contre trois) : le financement d'un demi ETP, avec une aide de 18 000 euros la première année, 13 500 euros la deuxième et 10 500 à partir de la troisième ; le financement d'un ETP (qui peut être partagé entre plusieurs médecins) à hauteur de 36 000 euros la première année, 27 000 euros la deuxième et 21 000 euros à partir de la troisième.
L'aide est maintenue dans le temps, "sous réserve de la modulation selon l'atteinte des objectifs", que le signataire s'engage à remplir dès la 3e année. Mais désormais, lorsqu'un seul des deux objectifs (patientèle médecin traitant ou file active) est atteint sans diminution de l'autre, la prime est validée. Si les deux augmentent mais sans atteindre la cible, la prime est proratisée sur l'objectif qui a le plus augmenté. La prime n'est pas versée, en revanche, si un seul des deux objectifs est atteint et que l'autre diminue…
7) Télémédecine : jusqu'à 50% de l'activité, voire plus pour les médecins traitants
Conformément au souhait d'Emmanuel Macron, la Cnam propose de rehausser sensiblement le plafond de l'activité pouvant être réalisée en télémédecine, qui avait été fixé à 20% par l'avenant 9. Ainsi, l'ensemble de l'activité d'un médecin ne pourrait être "majoritairement exercée à distance". Non seulement des "dérogations locales individuelles" seraient possibles, mais la téléconsultation d'un médecin traitant avec sa patientèle et la téléconsultation issue de la régulation ne compteraient pas.
La CSMF s'est d'ores et déjà opposée à la "libéralisation" de la télémédecine, "qui va dégrader l'accès aux soins et éloigner bon nombre de médecins de l’exercice libéral".
8) Et aussi…
La Cnam offre de financer les équipes de soins spécialisées (ESS) à hauteur de 80 000 euros au démarrage et de 50 000 euros par an en fonctionnement. Deux missions socles sont proposées : améliorer l'accès aux soins (déployer des consultations avancées en ZIP et ZAC, accès direct à un avis spécialisé ponctuel, organiser les soins non programmés…) et coordonner et sécuriser les prises en charge dans une logique de parcours. S'ajoutent des missions annexes de formation, de santé publique, de promotion des bonnes pratiques, notamment.
En matière de prise en charge des soins non programmés, la nouvelle convention acterait les mesures mises en place l'été dernier, à savoir la majoration de 15 euros pour les actes régulés et la rémunération à 100 euros de l'heure pour les régulateurs, et étendrait à 72h (contre 48h) le délai de prise en charge pour la majoration MCU des spécialistes. Les visites réalisées dans "un délai court" sur régulation seraient majorées de 10 euros.
Enfin, la caisse souhaite ouvrir l'Optam-CO aux anesthésistes.
*Médecins traitants de l'adulte ou de l'enfant ; cardiologues et spécialistes vasculaires ; spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie ; endocrinologues, diabétologues et spécialistes en nutrition.
