DT1 : la boucle fermée demeure efficace à deux ans

Disponible depuis 2021 en France, la boucle fermée, surnommée ‘pancréas artificiel’, permet d’associer la pompe à insuline et la mesure du glucose en continu (CGM), via un algorithme qui évalue les besoins du patient de manière automatique. Lors du congrès de la Société francophone du diabète (SFD) de 2024, de premières données françaises en vie réelle, issues de l’Observatoire français des boucles fermées (OB2F) de la SFD, avaient démontré l’efficacité de ce dispositif automatisé à un an d’utilisation, avec une baisse d’environ 0,5% du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et un gain médian de 10% du temps passé dans la cible glycémique, entre 0,7 et 1,8 g/L.

Ces bénéfices étaient observés dans toutes les tranches d’âge, avec des hausses plus marquées chez les patients initialement les moins bien contrôlés. Par ailleurs, 92% des patients étaient demeurés sous boucle fermée à un an, tandis que le taux d’hypoglycémie sévère survenue au cours de l’année écoulée était passé de 4,1% à 0,86%, celui d’acidocétose de 1,2% à 0,6%.  Présentées en avant-première lors du dernier congrès de la SFD, des données préliminaires à deux ans, à ce jour les plus longues obtenues en soins courants, confirment ces bénéficies.

A deux ans, le taux de HbA1c et le temps passé dans la cible demeurent similaires à ceux observés à un an. Les fréquences d’hypoglycémie sévère (1,5%) et d’acidocétose (0,8%), certes plus élevées qu’à un an, sont très largement inférieures à celles mesurées à l’inclusion. Par ailleurs, le taux de rétention sous boucle fermée demeure élevé, à 92%. Selon le Pr Jean-Pierre Riveline, du service de diabétologie de l’hôpital Lariboisière (Paris) et investigateur principal d’OB2F, « c’est un résultat inédit, qui montre l’excellente adhérence des patients à l’insulinothérapie automatisée, ainsi qu’une très bonne efficacité métabolique ».

La nécessité d’un suivi vigilant

Toutefois, de récentes données allemandes font état de résultats moins favorables de la boucle fermée chez les enfants et adolescents, notamment en termes d’hypoglycémie sévère et d’acidocétose (1). Au terme d’un suivi médian de 1,6 an, le taux d’acidocétose atteignait 1,74 cas pour 100 personnes-années sous boucle fermée, contre 0,96 cas sous pompe à insuline. Chez les patients les moins bien contrôlés, avec un taux initial d’HbA1c supérieur à 8,5%, le taux dépassait même 5 cas pour 100 personnes-années.

Selon Jean-Pierre Riveline, la supériorité des résultats français pourrait s’expliquer par « le positionnement de la SFD quant à la manière de surveiller les patients sous boucle fermée, avec la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique, et l’instauration d’un DIU [diplôme interuniversitaire] sur la gestion de l’insulinothérapie automatisée, afin de former les centres à l’observation et au suivi des patients ». « Le suivi ne doit faire l’objet d’aucun relâchement », poursuit-il. « L’insulinothérapie automatisée n’est pas une guérison du diabète, et les patients, en particulier ceux qui ne sont pas dans la cible, doivent continuer à faire l’objet d’une attention particulière ».

D’autant que, si les résultats sont très favorables, environ la moitié des patients inclus dans l’OB2F ne parviennent pas à attendre l’objectif, recommandé par l’ensemble des sociétés savantes de diabétologie, d’au moins 70% du temps passé dans la cible glycémique. Selon les résultats de l’observatoire, les patients qui demeurent hors cible sont en général « des gens plus jeunes, qui géraient moins leur diabète à l’initiation, dont le taux de HBA1c était plus élevé », constate Jean-Pierre Riveline.

L’horizon d’une boucle entièrement fermée

Comme expliquer ces difficultés à atteindre la cible ? « Principalement par le fait qu’il demeure une partie non automatisée à la boucle fermée », explique le Pr Eric Renard, chef du service d’endocrinologie-diabète du CHU de Montpellier et président de la SFD. « Ceux qui atteignent les meilleurs résultats sont ceux qui ‘comptent’ bien les glucides, qui annoncent les repas, effectuent bien les bolus de correction ». D’où les efforts engagés dans la quête d’une boucle entièrement fermée, et non hybride comme les modèles actuels, l’un des axes forts du récent congrès advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) qui s’est déroulé fin mars à Amsterdam.

« Des travaux sont en cours pour aboutir à des algorithmes détectant lorsque la glycémie commence à monter dans la journée, capables de déterminer qu’un repas est très certainement en cours, et donc d’administrer de l’insuline afin d’anticiper cette montée glycémique », ajoute le diabétologue montpelliérain. Les espoirs se tournent aussi vers le « jumeau numérique », avatar in silico d’un patient, qui permettrait d’aboutir à des boucles fermées individualisées, mieux au fait des corrélations fines, et propres à chaque patient, entre glycémie et insuline.

Au-delà du diabète de type 1, la boucle fermée pourrait aussi bénéficier à d’autres catégories de patients, dont ceux atteints d’un diabète de type 2 nécessitant plusieurs injections quotidiennes d’insuline. Récemment, une étude américaine a démontré l’efficacité de ce dispositif chez 319 patients, avec une baisse de 0,9% du taux de HbA1c et une hausse de 16% du taux de patients dans la cible glycémique (2).

Selon Jean-Pierre Riveline, ces travaux américains « démontrent que la boucle fermée est un outil très intéressant, qui améliore considérablement l’équilibre glycémique dans cette population de patients, minoritaire parmi ceux atteints d’un diabète de type 2, mais importante dans l’absolu. Si ces données étaient confirmées, le DT2 pourrait constituer, de même que les patients hospitalisés, une bonne indication pour la boucle fermée ».