FMC : 10 points clésDiabète de type 1

1. 01

   Point formation n°1

   Le diabète de type 1 (DT1) représente 10 % des cas de diabète. La moitié se déclarent avant l’âge de 20 ans. En France, l’incidence est de 15 cas pour 100 000 enfants de moins de 15 ans. Le nombre de DT1 ne cesse d’augmenter, de 3 à 4 % par an, avec une apparition de plus en plus précoce de la maladie. 25 % seulement des patients ont une HbA1c inférieure ou égale à 7 %.

2. 02

   L’objectif glycémique se situe à 7 % pour la plupart des patients ; des seuils plus bas sont souhaitables pour les femmes enceintes, plus élevés chez les sujets âgés ou avec comorbidité cardiovasculaire.

3. 03

   La prise en charge diététique tient compte du poids. Elle privilégie les glucides à faible indice glycémique pour les repas habituels. Le patient est invité à connaître la composition en glucides des repas pour adapter les doses d’insuline préprandiales, identifier les glucides d’action rapide recommandés pour le resucrage des hypoglycémies. Il doit aussi prévoir des collations avant, pendant et après l’effort lors de la pratique d’une activité physique.

4. 04

   À côté du classique schéma d’insulinothérapie dit « basal-bolus » à quatre injections par jour (une d’analogue lent et trois d’analogue rapide avant les repas), la pompe à insuline portable est une alternative. Elle entraîne une moindre fréquence des hypoglycémies, et une plus grande facilité à rajouter de l’insuline pour corriger une hyperglycémie. Elle permet aussi une modulation du rythme basal de l’insuline en dehors des repas pour les patients dont les besoins varient au cours de la journée ou de la nuit. La planification et le déroulement d’une grossesse peuvent être, par ailleurs, une bonne indication.

5. 05

   Après un biosimilaire de la glargine sous l’appellation abasaglar, l’avènement d’analogues de l’insuline à plus forte concentration pour la glargine (moindre risque d’hypoglycémies), et pour la lispro (plus faibles volumes injectés), trois autres analogues ont été mis sur le marché : un analogue lent, l’insuline dégludec, dont la stabilité permet un décalage plus important par rapport à l’horaire d’injection sans conséquences cliniques, et deux analogues (une asparte modifiée, Fiasp, et une lispro modifiée, Lyumjev) d’action plus rapide et plus courte pour éviter les hypoglycémies tardives post-injection.

6. 06

   L’autosurveillance glycémique (ASG) est incontournable pour pouvoir adapter les doses d’insuline, donc pour traiter la maladie. À côté de l’ASG classique, nécessitant la collecte d’un échantillon de sang capillaire par piqûre, existe un autre système sans lancette : FreeStyle Libre. La prescription initiale et celle suivant la période d’essai d’une durée d’un à trois mois sont réservées à un diabétologue ou à un pédiatre expérimenté en diabétologie. Elle concerne les patients DT1 d’au moins 4 ans traités par une insulinothérapie intensifiée (pompe externe ou ayant au moins 3 injections d’insuline quotidiennes). Elle implique une éducation spécifique à la manipulation du système et la mise à disposition d’un système conventionnel avec autopiqueur et bandelettes en cas de défaillance ou d’indisponibilité des capteurs. Une étude a montré une réduction de l’HbA1c de -0,55 % en moyenne et une amélioration de la qualité de vie chez les patients utilisateurs.

7. 07

   L’évaluation des hypoglycémies est systématique sur leur fréquence, le seuil de perception des symptômes estimé par le patient, leur caractère de gravité, l’analyse des causes possibles ayant favorisé leur survenue, les modalités de resucrage.

8. 08

   Point formation n°8

   Le patient doit théoriquement rechercher l’acétone (bandelettes urinaires ou cétonémie) en cas d’hyperglycémie au-delà de 250 mg/dl et systématiquement en cas d’asthénie, de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales, d’odeur acétonique de l’haleine, de syndrome polyuropolydipsique.

9. 09

   Le suivi biologique et spécialisé hors complications avérées comprend :
   - tous les trois mois : HbA1c ;
   - tous les ans : glycémie à jeun, créatininémie, microalbuminurie, fractions lipidiques (cholestérol total, HDL, LDL et triglycérides) et TSH. Prévoir annuellement un examen de dépistage de la rétinopathie diabétique par photographie de la rétine avec ou sans dilatation pupillaire ou examen du fond d’oeil à la lampe à fente après dilatation pupillaire (après trois ans d’évolution du DT1), un ECG de repos et un examen dentaire.

10. 10

    L’insulinothérapie en boucle fermée correspond à la délivrance automatisée de l’insuline en fonction des variations actuelles et prédites de la glycémie. La délivrance de l’insuline est assurée par une pompe et ajustée selon un algorithme qui utilise les mesures d’un capteur de glucose pour augmenter ou réduire les doses d’insuline ou arrêter la pompe en cas de risque hypoglycémique.