Actes fictifs, facturations systématiques... Sept centres d'ophtalmologie déconventionnés par l'Assurance maladie

Lors d’une conférence de presse dédiée à la lutte contre la fraude, le 20 mars, le directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance maladie s’était montré déterminé à mettre fin aux pratiques déviantes de certains centres de santé – notamment dentaires et ophtalmologiques, "qui sont là pour faire de l’argent et pas pour soigner". Le numéro 1 de la Cnam avait indiqué, à cette occasion, que 30 centres avaient été déconventionnés en 2024 et qu'un nouveau cycle de sanctions allait intervenir au mois d'avril. C'est chose faite. 

Dans un communiqué diffusé ce lundi 7 avril, l'Assurance maladie annonce ainsi le déconventionnement de sept nouveaux centres de santé appartenant à un même réseau, à compter de ce jour. Selon Ouest France, il s'agit du réseau Ophtalmologie Express. Cinq d'entre eux se sont vu infliger un déconventionnement sans sursis pour une durée de cinq ans. Ils sont situés en Bourgogne Franche-Comté, dans le Grand-Est, en Bretagne, en Ile-de-France et en Normandie. Un autre, également localisé en Bourgogne Franche-Comté, est déconventionné pour quatre ans. 

En 2023, neuf centres de ce réseau avaient été placés sous le radar de l'Assurance maladie, qui avait repéré des "incohérences dans les facturations". Des plaintes avaient été déposées à l'automne pour signaler à la justice les premiers faits frauduleux constatés dans ces établissements. Des enquêtes de terrain avaient ensuite été menées en janvier 2024 par la task-force nationale de la Cnam, "en étroite collaboration avec les services de gendarmerie et l'Office central de lutte contre le travail illégal (OCLTI).

Ces investigations ont révélé "des pratiques frauduleuses et récurrentes" dans les neuf centres, "à savoir des facturations d’actes non réalisés, des actes réalisés sans la présence d’ophtalmologue ou d’orthoptiste, ou encore des facturations systématiques d'actes médicaux sur consignes données au personnel, sans lien avec l’état médical du patient". Préjudice financier pour l'Assurance maladie : 6,6 millions d'euros, peut-on lire dans le communiqué. 

Au cours des derniers mois, l'un de ses neuf centres a fermé de lui-même à la suite du contrôle de la CPAM, un autre s'est vu retirer son agrément par l'agence régionale de santé, entraînant automatiquement sa fermeture définitive et son déconventionnement. L'Assurance maladie a ainsi lancé des procédures de déconventionnement à l'encontre des sept autres centres du réseau. Cela porte à 52 le nombre de centres de santé déviants empêchés de facturer des actes remboursables depuis 2023, souligne la Cnam. 

"La stratégie de déconventionner rapidement ces structures porte en effet ses fruits : en tout, en deux ans, ce sont plus de 90 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées à la suite de l’ensemble des actions de traque contre les fraudes commises par des centres de santé."