Prothèse totale de hanche : toute la chirurgie contre l'expérimentation d'un financement à l'épisode de soins

La CNAM a l'intention d'expérimenter le financement à l'épisode de soins, comprenant la pose d'une prothèse totale de hanche et la reprise chirurgicale éventuelle après complication post-opératoire. Les instances scientifiques et syndicales de la chirurgie dénoncent le passage d'une obligation de moyen à une obligation de résultats. Et le danger d'une sélection des malades avec orientation des patients à risques vers le secteur hospitalier public.

Inspiré d'un modèle suédois, où le secteur libéral est très peu représenté, le financement à l'épisode de soins consiste à verser au directeur de l'établissement, une enveloppe comprenant le coût de la prothèse, plus la T2A hospitalière et celui des actes en CCAM dus au praticien. Cette enveloppe éventuellement majorée, doit permettre de reprendre l'intervention après complication, et de changer la prothèse si besoin. Ce dispositif qui a donné de bons résultats en Suède où le secteur libéral est très faiblement représenté, est censée faire baisser les coûts globaux de cette intervention. "Cette expérimentation alternative remet totale en cause notre mode de financement à l'acte ", dénonce la Dr Xavier Gouyou-Beauchamp, membre de l'Union des chirurgiens de France et du BLOC. "Cela donnera au directeur de l'établissement un pouvoir considérable, y compris pour le choix des implants. Ce modèle est censé inciter les chirurgiens à avoir un faible taux de complications, comme si nous avions envie d'avoir un fort taux d'infections sur prothèses ! Notre déontologie nous pousse à réaliser des actes de qualité, les aléas opératoires ne sont pas de notre fait. C'est presque une insulte !" s'énerve-t-il. Toute la profession partage ce point de vue, et un communiqué détaillant les enjeux vient d'être signé par tous les membres du CNP-SOFCOT (Conseil national des professionnels de chirurgie et Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique). Avec les syndicats de la spécialité, ces sommités mettent en avant la responsabilité médicale, puisque ce paiement à l'épisode de soins induit le passage d'une obligation de moyens à une obligation de résultats. "Alea ou complications deviennent alors fautifs, potentiellement liés à une insuffisance de qualité des soins", écrivent-ils. De plus, le risque d'une sélection des patients sera fort, pour ne retenir que ceux "n’exposant pas au risque de défaut de résultat, et orientant les plus fragiles ou les plus complexes vers un secteur hospitalier public déjà surchargé." Le CNP-SOFCOT demande un moratoire sur le démarrage de cette expérimentation, quasiment en cours puisque les premiers contacts discrets remontent au printemps dernier. "La CNAM procède par petites touches, elle fait tout pour que cela se mette en place sans attendre, elle veut un démarrage très rapide", regrette le Dr Gouyou-Beauchamp, en appelant la profession à la mobilisation. "Actuellement, la chirurgie très complexe est déjà traitée par le CHU mais l'hospitalisation privée assure plus de la moitié de la chirurgie totale. Le pourra-t-elle à l'avenir avec ce modèle ? s'inquiète-t-il.