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Vitiligo : une maladie désormais possiblement curable

Les thérapies ciblées montrent une bonne efficacité. Plusieurs sont en cours de développement.

17/01/2025 Par Dre Brigitte Blond
Dermatologie
vitiligo

La presque totalité des vitiligos, une dépigmentation acquise qui touche la peau et les poils, atteint l’ensemble du corps. Cette maladie auto-immune, qui est loin d’être seulement cosmétique, et dans laquelle les auto-anticorps s’attaquent aux mélanocytes, se caractérise par des macules blanches bilatérales et symétriques. Les formes segmentaires constituent 5 % des cas ; elles touchent plus volontiers les enfants, et progressent rapidement, puis se stabilisent.

Le vitiligo évolue par poussées, il peut être stable ou actif, sous l’influence – sur un terrain génétiquement prédisposé – du stress, de frictions, etc. Le fardeau de la maladie est d’autant plus lourd qu’elle a commencé tôt, dans l’enfance, que la peau est plus foncée et que les lésions sont plus affichantes (visage, organes génitaux et mains). Elle est par ailleurs souvent associée à d’autres pathologies auto-immunes (thyroïde, psoriasis, etc.).

« Quoi qu’il en soit, se réjouit le Pr Julien Seneschal, dermatologue au CHU de Bordeaux, spécialiste des maladies inflammatoires et auto-immunes de la peau, on ne peut plus dire aujourd’hui à nos patients que traiter un vitiligo est impossible. » Le traitement (une fois écartée une mycose, dont la dépigmentation est moins prononcée) est le fruit d’une décision médicale partagée, l’objectif étant d’enrayer la progression de la maladie, de repigmenter, de maintenir ce résultat et de prévenir les récidives.

Pour les formes modérées (moins de 10 % de la surface corporelle) – selon les recommandations de fin 2023 et avant la mise à disposition des thérapies ciblées –, un traitement immunosuppresseur local est indiqué : corticothérapie (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]) ou tacrolimus à 0,1 % (AMM depuis mars 2024). Pour les formes plus sévères (plus généralisées et/ou plus actives), le traitement repose sur une corticothérapie systémique en minipulses le week-end ou un immunomodulateur type méthotrexate ou ciclosporine. Ces traitements sont longs, sur six à vingt-quatre mois, toujours associés à une exposition aux ultraviolets qui favorise la repigmentation. « Contrairement à une idée reçue, un vitiligo, comme une “armure blanche”, n’augmente pas le risque de cancer de la peau », rassure le Pr Seneschal.

Un premier traitement spécifique

Aujourd’hui en première intention, le ruxolitinib, un inhibiteur de la voie JAK (un messager inflammatoire), est désormais disponible en ville. C’est le seul médicament ayant une AMM dans cette indication du vitiligo (hors l’indication compassionnelle accordée au tacrolimus pour les adultes et les enfants de plus de 2 ans). Ce premier traitement spécifique du vitiligo, en crème, permet, en un an, une réduction de plus de 50 % des lésions du visage pour plus de 50 % des patients, et de 50 % des lésions du corps pour 50 % des patients (à l’exception des mains et des pieds, des zones plus difficiles à traiter, comme les plis). Le traitement dure de six mois à un an et est réservé aux atteintes modérées (moins de 10 % de la surface du corps et du visage). Il doit, là encore, être combiné à une photothérapie pour accélérer la repigmentation. L’amélioration est continue si le traitement se poursuit. En revanche, à l’arrêt, seulement 40 % des patients voient ces bons résultats se pérenniser dans l’année qui suit. Le passage systémique étant faible, les effets secondaires le sont également (des réactions acnéiformes modérées et fugaces).

Actuellement en phase III, des inhibiteurs de JAK par voie orale qui seraient réservés aux atteintes plus sévères (20 % de la surface du corps) mais aussi des anticorps monoclonaux évalués seuls ou en association avec la photothérapie sont en cours de développement.

Références :

Journées dermatologiques de Paris de la Société française de dermatologie (Paris, 3 au 7 décembre 2024). D’après la communication du Pr Julien Seneschal (CHU de Bordeaux) lors de la conférence de presse inaugurale du congrès (13 novembre).

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