Diabète de type 2 : de l’intérêt de classer les patients en 5 sous-groupes

Une équipe suédoise a donc travaillé sur une amélioration de la classification des diabétiques afin de mieux individualiser les types de traitement et identifier les sujets à risque élevé de complications. Pour cela, ils ont fait une analyse en cluster à partir des données obtenues chez des patients diabétiques (n = 8 980) de la cohorte scandinave des nouveaux diabétiques. Les clusters étaient basés sur 6 variables : présence ou non d’anticorps anti-GAD, âge au diagnostic, IMC, HbA1c et index HOMA de fonction cellulaire β et de résistance à l’insuline. Ces clusters ont ensuite été mis en relation avec les données prospectives obtenues à partir des dossiers des patients concernant le développement des complications et les prescriptions des traitements. Des études de réplication ont été faites dans 3 cohortes indépendantes : le Registre Scandinave du Diabète (n = 1 466), le Registre des nouveaux diabétiques à Uppsala en Suède (n = 844) et le Registre des Diabétiques de Waasa, en Finlande (n = 3 485). Les auteurs ont identifié 5 grands clusters reproductibles de patients diabétiques qui ont des caractéristiques significativement différentes en termes de patients et de risques de complications du diabète. Le cluster 1 (6.4 % de la cohorte initiale) est composé des patients dont le début de diabète a été précoce, avec un IMC relativement faible, un mauvais contrôle métabolique, un déficit en insuline et la présence d’Ac anti-GAD : ce cluster a été baptisé « diabète autoimmun sévère » (severe autoimmune diabetes, SAID). Le cluster 2 (17.5 % des patients) est étiqueté comme diabète insulinopénique sévère (severe insulin-deficient diabetes, SIDD) est identique au cluster 1 mais sans anticorps anti-GAD. Le cluster 3 (15.3 % des patients) qui est étiqueté comme diabète insulinorésistant sévère (severe insulin-resistant diabetes, SIRD) est caractérisé par une insulinorésistance et un IMC élevé. Le cluster 4 (21.6 % des patients) est aussi caractérisé par une obésité mais sans insulinorésistance et est étiqueté comme diabète modéré en rapport avec une obésité (mild obesity-related diabetes, MOD). Le cluster 5 (39.1 % des patients) est étiqueté comme diabète modéré en relation avec l’âge, est constitué de sujets plus âgés que dans les autres clusters avec des caractéristiques identiques au cluster 4 et des troubles métaboliques modestes (mild age-related diabetes, MARD). L’analyse de l’évolution et du recours aux traitements du diabète pour ces différents clusters montrent des différences. En particulier, les sujets du cluster 3, c’est-à-dire ceux qui ont le plus de résistance à l’insuline, avaient un risque significativement supérieur de développer une néphropathie diabétique que les sujets du cluster 4 ou du cluster 5 alors qu’ils avaient reçu le même traitement pour leur diabète. Quant au cluster 2, les patients ayant un déficit en insuline, est celui qui avait le risque le plus élevé de rétinopathie. Les auteurs ont par ailleurs analysé les associations génétiques avec ces clusters et constaté qu’elles étaient différentes de celles observées dans le diabète de type 2 traditionnel. S’il n’est pas possible de dire qu’actuellement ces nouveaux clusters correspondent à des étiologies différentes du diabète ni qu’ils représentent une classification optimale des sous-types du diabète, ils montrent quand même qu’avec l’information combinée de quelques variables seulement, on affine la classification et le risque de complications. L’autre intérêt est de pouvoir proposer des essais randomisés qui ciblent plutôt l’insulinosécrétion dans certains clusters et plutôt l’insulinorésistance dans d’autres.