Princeps, génériques et tiers payant : comprendre les changements du 1er janvier

Ces nouvelles règles concernant les génériques reposent sur l’article 66 de la loi de finance de la Sécurité sociale de 2019, applicable au 1er janvier 2020. Fait pour encourager la délivrance des médicaments génériques, cet article indique que si le patient refuse le médicament générique proposé par le pharmacien (droit de substitution), la prise en charge, par l’Assurance maladie, du médicament d’origine délivré (princeps) est limitée au prix du médicament générique le plus cher du groupe générique concerné, avec par conséquent un risque pour l’assuré de supporter un reste à charge si le prix du médicament délivré est supérieur au prix du générique. Cette règle générale appelle plusieurs commentaires, concernant notamment le prescripteur, le pharmacien et le patient.  

1. Le médecin prescripteur : il conserve la possibilité de porter sur son ordonnance la mention « non substituable », mais celle-ci doit être justifiée, en répondant à l’une des trois options suivantes :

• MTE (marge thérapeutique étroite) : les médicaments concernés sont listés dans l’encadré ci-contre. Le prescripteur apposera la mention « non substituable MTE » ;
• EFG (enfant forme galénique) : chez l’enfant de moins de 6 ans, quand aucun médicament générique n’a une forme galénique adaptée et que le médicament de référence disponible permet cette administration, le médecin prescripteur pourra apposer sur son ordonnance la mention « non substituable EFG » ;
• CIF (contre-indication formelle) : si le patient présente une contre-indication à un excipient à effet notoire présent dans tous les médicaments génériques disponibles mais que le médicament princeps ne comporte pas cet excipient, le prescripteur pourra alors apposer la mention « non substituable CIF ».

2. Le pharmacien : dans les trois options qui précèdent, il délivre la spécialité prescrite et applique le tiers payant.

3. Le patient : dans tous les autres cas, il ne peut s’opposer à la substitution sauf à en supporter les conséquences éventuelles. En effet, si le patient refuse le médicament générique proposé par le pharmacien, ou si la mention non substituable est irrecevable, le patient devra régler au pharmacien la totalité du prix du médicament d’origine délivré (pas de tiers payant) et envoyer une feuille de soins à sa caisse d’Assurance maladie pour être remboursé. Ce remboursement se fera selon deux possibilités :

• ordonnances émises après le 1^er janvier 2020 : la base de remboursement sera le prix du médicament générique le plus cher. Le reste à charge (RAC) potentiel pour le patient est égal à la différence éventuelle entre le prix du princeps et le prix du générique le plus cher ;
• ordonnances émises avant le 1^er janvier 2020 : la base est alors celle du prix du princeps, sans reste à charge pour le patient.

4. Cas particulier : quand le prix du princeps est aligné sur celui du générique le plus cher.
   Un laboratoire (c’est le cas de Pfizer ou Servier) a pu, en accord avec le Comité économique des produits de santé (Ceps), décider d’aligner le prix de son médicament princeps sur celui de son générique. La substitution n’a alors plus d’intérêt économique pour la Sécurité sociale, et le pharmacien pourra alors délivrer le princeps prescrit par le médecin, tout en appliquant le tiers payant.