Polyarthrite rhumatoïde : déremboursement des anti-TNF en première ligne

Le Journal officiel du 10 novembre annonce le déremboursement de l’étanercept (Benepali, Enbrel), de l’adalimumab (Humira), de l’infliximab (Rémicade et ses génériques) et du golimumab (Simponi) dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive de l’adulte non précédemment traitée par le méthotrexate. Les autres indications ne sont pas concernées. Ces décisions font suite à un service médical rendu jugé insuffisant par la Haute Autorité de santé (HAS).

Suite à l’évaluation, en date du 16 décembre 2015, du tocilizumab (Roactemra) dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde chez les patients non précédemment traités par le méthotrexate, indication pour laquelle la Commission a estimé que le SMR était insuffisant, la Commission de la transparence a réévalué le service médical rendu des anti-TNF Enbrel (étanercept), Humira (adalimumab), et  Remicade (infliximab) qui bénéficiaient d’un SMR important dans cette indication. La HAS concluait alors que "ompte tenu de la stratégie thérapeutique en vigueur, la prescription d’un médicament biologique (en association avec le méthotrexate ou en monothérapie), quel qu’il soit, ne se justifie pas en 1^ère ligne de traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active, évolutive des patients adultes non précédemment traitée par le méthotrexate ou les autres traitements de fond (DMARD) (1ère ligne de traitement). Par conséquent, comme leurs comparateurs cliniquement pertinents, l’adalimumab, l’étanercept et l’infliximab, n’ont pas de place en 1ère ligne de traitement de la polyarthrite rhumatoïde". Suite à cette réévaluation, la Commission de transparence a été saisie  par la Direction de la Sécurité sociale afin de rendre un avis. Dans des avis publiés en juillet, octobre et novembre 2016, la commission a estimé que les médicaments concernés avaient désormais un SMR insuffisant dans l’indication en première ligne. La commission précise "qu’il est préférable, à un stade précoce, d’attendre une réponse au traitement de 1ère ligne par le méthotrexate, avec une stratégie d’adaptation thérapeutique, et d’introduire, le cas échéant, un traitement ciblé en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance au méthotrexate". Selon la HAS, en 1ère ligne, le méthotrexate est le médicament de fond classique de référence de la polyarthrite rhumatoïde. Pour le traitement de seconde ligne chez les patients insuffisamment répondeurs ou intolérants au méthotrexate, en l’absence de facteurs de mauvais pronostic, une combinaison de traitements de fond synthétiques (méthotrexate/sulfasalazine/ hydroxycholoroquine) ou bien une rotation pour un autre traitement de fond de synthèse (léflunomide, sulfasalazine) peuvent être proposées. En cas d’échec (ou de contre-indication), un biomédicament doit être envisagé. "En présence de facteurs de mauvais pronostic, l’addition d’un biomédicament peut être proposée (anti-TNF, abatacept ou tocilizumab et dans certaines circonstances rituximab). L’utilisation de ce dernier se fait préférentiellement en association avec le MTX. Toutefois, en cas de nécessité d’utilisation de biomédicament en monothérapie, il semble logique de privilégier le tocilizumab car il n’a pas été démontré dans la littérature de supériorité clinique d’un anti-TNF, du rituximab ou de l’abatacept en monothérapie par rapport au méthotrexate seul, à la différence du tocilizumab." Quant aux rhumatologues, ils soulignent l’intérêt d’une prise en charge très précoce qui permettrait de limiter l’évolution vers une polyarthrite rhumatoïde symptomatique chez les patients à risque comme les fumeurs (d’après la communication de B. Hughes et S. Hillequin (Paris), Eular 2017).